1、血液标本采集一 静脉血标本【概述】静脉血标本采集是根据医嘱从患者静脉采集血液标本并送检的过程。【护理目标】1. 护士与患者检查前的沟通能有效缓解患者的紧张情绪，减轻采血过程中的不适感。2. 采集的标本正确，符合检验要求。3. 标本送检及时。【护理重点步骤】1. 标本采集全过程均应遵循住院患者医学检查原则，标本采集的原则，无菌技术操作原则和标准预防原则。2. 双人核对医嘱，确认采血项目；核对采血容器，确认容器选用正确，真空采血管完整及橡皮塞无松动，条形码的信息与医嘱相符。3. 双人床旁询问患者的姓名，查对患者的腕带（床号，姓名，年龄，性别等）以核实患者身份。条件允许时，可单人使用POS机核对腕带
2、和容器条形码。4. 告知患者或家属采血步骤和配合事项，减轻其焦虑情绪。5. 询问并查看患者采血前两天的饮食情况，已禁食的时间，静疗用药情况等，确定采血时间。6. 查看患者血管的可用性，根据所需血量，患者精神状况，配合度及正在进行的静疗等情况选择血管（多选择肘中静脉）。7. 提供私密性好，空间宽敞，光线明亮的采血环境。8. 选择适当的采血方法和适当型号的采血针头。9. 通过使用止血带的，重力，热敷，挤压血管或嘱患者握拳松拳等方法以使静脉充盈。10. 选择适当的消毒溶液，以穿刺点为中心，环状由内向外消毒，范围直径不小于5cm。11. 静脉穿刺时，嘱患者静止不动，穿刺成功抽血过程中观察出血速度，切忌
3、挤压血管近心端。12. 采血后再次核对患者信息。准确记录抽血时间、项目、操作者姓名、患者的反应以及正在进行的治疗。13. 标本采集后，尽快送检（急查项目标本要求1h内送检，普通项目要求2h内送检）。做好标本送检的交接。14. 接到异常结果回报时，依据临床危急值报告制度及处理流程，实施即时报告，并记录时间、回报人姓名、被通知的医生姓名、通知时间并协助给予处理。15. 医疗废物按感染性医疗废物处理。【护理结果】1. 护患建立良好的沟通渠道，患者接受采血时情绪稳定、体位舒适，无发生晕针或晕血情况。2. 采血后穿刺点按压好，患者局部皮肤无瘀斑、皮下血肿，无因扎止血带的时间过长而出现血液循环障碍。3.
4、标本采集正确、送检及时。4. 标本异常结果回报及时，患者得到及时治疗和护理。二 动脉血标本【概述】动脉血标本采集是根据医嘱从患者动脉中采集血液标本并送检的过程。动脉血标本用于评估人体内氧和二氧化碳浓度及酸碱平衡。【护理目标】1. 护士与患者检查前的沟通能有效缓解患者的紧张情绪，减轻采血过程中患者的不适感。2. 操作规范，采集的动脉血标本符合检验要求并及时送检。【护理重点步骤】1. 采集标本全过程均遵循住院患者医学检查的一般原则、无菌技术操作原则和标准预防原则。2. 双人核对医嘱，核对条形码的信息与医嘱相符。3. 床旁双人询问患者的姓名，查对患者的腕带（床号、姓名、年龄、性别等）以核实患者身份。
5、条件允许可单人使用POS机核对腕带和容器条形码。4. 告知患者或家属采血步骤和配合事项，减轻其焦虑情绪。5. 提供私密性好、空间宽敞、光线明亮的采血环境。6. 选择采血动脉并确定搏动最明显处。多选用桡动脉（最方便）、股动脉、肱动脉。选择桡动脉穿刺前实施Allen实验，阳性者不宜选用桡动脉，应选取其他动脉采血。7. 检查采血动脉周围皮肤有无水肿、结节、疤痕等。8. 选择适当的消毒溶液，对穿刺点皮肤进行消毒，以穿刺点为中心，环状由内向外，范围直径不少于5cm；消毒护士用于紧绷皮肤的示指和中指。9. 在动脉搏动最明显处进针，血液自动流入采血针筒内至所需的血量后拔出针头，并迅速用橡胶塞封闭针头（斜面完
6、全埋入橡胶塞内），避免空气进入血液。将血气针轻轻转动，使血液与抗凝剂充分混匀。10. 按压穿刺点时间510min，必要时使用压力绷带包扎穿刺点。严重凝血机能障碍患者应避免动脉穿刺。11. 记录体温、给氧浓度、给氧方式、给氧流量、穿刺部位、机械通气的参数和循环评估于检验申请单上。12. 采血后再次核对患者信息，并嘱患者卧床休息30min以上，行桡动脉（或肱动脉）穿刺的患者当天穿刺的肢体尽量不提重物。13. 标本采集后马上送检，做好标本送检的交接。14. 接到异常结果回报时，依据临床危急值报告制度及处理流程，实施即时报告，并记录时间、回报人姓名、被通知的医生姓名、通知时间并协助给予处理。15. 医
7、疗废物按感染性废物处理。【护理结局】1. 护患建立良好的沟通，患者接受采血时情绪稳定、体位舒适，采血肢体动脉搏动好、肢体温暖、肢端红润。2. 采血后穿刺点按压时间足够、力度恰当。患者穿刺点无出现大出血、皮下血肿、假性动脉瘤形成和筋膜间隙综合征。3. 动脉血标本无混入空气，送检及时，能为诊疗用药提供依据。【相关链接】血气分析正常值、异常值及临床意义。通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度。为诊断和治疗呼吸衰竭、调节酸碱平衡失调、改善机械通气参数提供可靠依据，对吸氧浓度和药物治疗具有一定的指导作用。三 灌肠术【概述】 灌肠术是将一定量的溶液通过肛管，
8、由肛门经直肠灌入结肠内的方法。根据灌肠的目的可分为不保留灌肠和保留灌肠。根据灌入的液体量，不保留灌肠或肠道冲洗分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠。如为达到清洁肠道的目的而反复使用大量不保留灌肠，称为清洁灌肠。【护理目标】清洁肠道，为诊断性检查及手术做准备。解除便秘、肠胀气、降温。【护理重点步骤】1. 口服高渗溶液清洁肠道。口服硫酸镁、甘露醇等高渗溶液清洁肠道，适用于直肠、结肠检查和手术前肠道准备（见操作流程图）2. 大量不保留灌肠：（1） 评估患者的病情、临床诊断、意识状态、生命体征、心理状态、排便情况及配合程度等。（2） 评估患者有无肠道冲洗的禁忌症，急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病
9、等患者禁忌灌肠。（3） 按要求准备用物：灌肠筒，肛管（2022号）1根，水温计1支，灌肠溶液（按医嘱），血管钳或调节夹，弯盘，棉签，润滑剂，小橡胶单和治疗巾1套，便盘，屏风，输液架，治疗车。灌肠液：0.1%0.2%肥皂液、生理盐水。灌肠液温度：3941，降温用2832，中暑用4。灌肠液量：成人5001000ml、小儿200500ml。伤寒患者液量不超过500ml。（4） 告知患者及亲属灌肠的原因、目的及操作过程。指导患者配合。（5） 准备私密环境。保护患者的隐私。（6） 核对患者床号，姓名，诊断，灌肠液。（7） 协助患者取仰卧位或者左侧卧位，臀下铺垫子，盖被保暖，暴露臀部。（8） 将灌肠溶液连
10、接肛管排气，灌肠液面距肛门4060cm,石蜡油润滑肛管前端，嘱患者张开楼深呼吸将肛管轻轻插入直肠（成人710cm,小儿2.54cm），固定肛管，观察液体流入速度。（9） 为伤寒患者灌肠时，灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml。反复多次清洁灌肠，首次用肥皂水，接着用生理盐水，直至排出液澄清，无粪质为止。（10） 观察筒内液面下降情况和患者反应，如患者有便意或腹胀，可嘱患者深呼吸，并降低灌肠筒高度，或暂停灌肠30s，继续缓慢灌入液体。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意。如患者出现脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气促，应立即停止灌肠并报告。（11） 溶液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出放入弯盘内。嘱患者尽量保留510min，再行排便。（12） 观察排出大便的量，颜色和性状，排便的次数。降温灌肠患者，排便30min后测量体温。（13） 操作结束后，做好肛周清洁。整理床单位。（14） 准确记录。
