万庾镇星星幼儿园“新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控”教职工健康卡（填报日期：2020年月日）基本情况姓名性别年龄户籍所在地省市县（区）镇（乡）村组现住地（到村、组）省市县（区）镇（乡）村组涉疫情况寒假期间是否前住武汉寒假期间是否前往湖北或其它疫情重点地区寒假期间是否离开过华容是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例是否参加了疫情防控工作幼儿及家庭成员身体状况是否有发热、乏力、干咳症状目前自身身体状况良好一般较差目前家庭成员身体状况良好一般较差居家隔离情况是否居家隔离居家隔离是否满14天累积居家隔离天数其它健康情况说明本人签名：
