江苏省教师资格申请人员体检表编号 姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 现住所 联系电话既往病史（本人如实填写）照 片左 左 左裸 眼视 力 右矫正视力 右矫正度数 右辨色力 眼 病听 力 左耳 米 右耳 米 其他鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉口腔唇腭 齿五 官 科其 它医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科身 高 厘米 体 重 千克淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外 科其 它医师意见、签名血 压 毫米汞柱心 率 次/分钟神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管肝腹部器官脾内 科其他医师意见、签名胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年 月 日体检医院意 见 体检医院盖章年 月 日备 注
