1、国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号： NO 任务来源任务类别监督抽检 风险监测被抽样单位信息单位名称区域类型城市 乡村 景点单位地址省（区、市） 地区（市、州、盟） 县（市、区） 乡（镇） 法人代表年销售额万元营业执照号联 系 人电 话传真邮编抽样地点生产环节：原辅料库 生产线 半成品库 成品库（待检区 已检区）流通环节：农贸市场 菜市场 批发市场 商场 超市 小食杂店 网购 其他（ ）餐饮环节：餐馆（特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆） 食堂（机关食堂 学校托幼食堂 企事业单位食堂 建筑工地食堂） 小吃店 快餐店 饮品店 集体用餐配送单位 中央厨房 其他（ ）样品信息样品来源加工自制
2、 委托生产 外购 其他样品属性普通食品 特殊膳食食品 节令食品 重大活动保障食品样品类型食用农产品 工业加工食品 餐饮加工食品 食品添加剂食品相关产品 其他（ ）样品名称商标生产加工购进日期 年 月 日规格型号样品批号保质期执行标准技术文件质量等级生产许可证编号单价是否出口是 否抽样基数批量抽样数备样数量样品形态固体半固体液体气体包装分类散装 预包装（标示）生产者信息生产者名称生产者地址生产者联系人联系电话抽样时样品的储存常温 冷藏 冷冻 避光 密闭 其他温度 （）寄、送样品截止日期寄送样品地址抽样样品包装玻璃瓶 塑料瓶 塑料袋 无菌袋 其他抽样方式无菌抽样非无菌抽样抽样单位信息单位名称地址联
3、系人电话传真邮编备注被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容意见：无异议 有异议被抽样单位签名（盖章）：年 月 日生产者对抽样程序、过程、封样状态及上述内容意见：无异议 有异议生产者签名（盖章）：年 月 日抽样人（签名）：抽样单位（公章）：年 月 日填表说明1本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。2“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按国家食品安全抽样检验抽样单编号规则编制填写，一个样品有唯一抽样编号。3“No”为抽样单印制的流水号。4“任务来源”要求填写出具国家食品安全抽样检验告知书的食品药品监管部门的名称。5“任务类别” 在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监
4、测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。6“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。7“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。8“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。9“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。10“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线
5、、半成品库、成品库（待检区、已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。11“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的中打“”即可。12“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名
6、称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填写“/”，不得留空白。13“生产/加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进货单标示的生产日期填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日期填写。14“是否出口”在相应内打“”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批次产品全部用于出口的不予抽样。15“抽样基数/批量、抽样数量、备样数量”按照相应产品的抽样检验实施细则中要求的数量抽样并据实
7、填写，数量的单位应与规格型号中的单位一致。16“样品形态、包装分类、抽样时样品的储存条件、抽样方式、抽样样品包装”在相应内打“”即可。17“寄送样品截止日期”，原则上被抽样品应在5日内送至承检机构，特殊情况下根据实际填写。“寄送样品地址”，抽样人员自行送达承检机构的，填写“/”,寄送样品的，需填写样品接受单位和地址。18“抽样单位信息”按抽样参加人员所在单位的具体情况填写。19备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品”、“热加工”（糕点）等，具体参照各类食品抽样检验实施细则填写。20抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；被抽样单位和生产者须有工作人员签字确认，并加盖被抽样单位公章或其他合法印章。对特殊情况可签字并加按指模确认。
