1、心脏瓣膜疾病详细治疗指南（2008年最新版） 窗体顶端窗体底端美国心脏病学会关于心脏瓣膜病的治疗指南被奉为全世界内外科医生的圣经，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。 原文非常长，阐述也非常缜密，但对于普通非从医人士有点难以读懂。为了各位病友方便了解，特将其翻译为中文并摘其精髓，供大家分享和参考。北京协和医院心外科刘兴荣病友请注意，本文只摘录了部分“强适应证”，如果您不符合这些强适应证，并不意外着您不需要手术。1一般原则1.1超声心动图检查的强适应症1.舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、
2、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病其它临床表现的心脏杂音患者。3.3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。1.2心内膜炎预防治疗的强适应症1.人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。2.复杂性紫绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。3.外科手术建立体循环-肺循环分流的患者。4.先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。5.做过瓣膜修复术的患者。6.肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。7.二尖瓣
3、脱垂患者并且听诊有瓣膜返流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。1.3风湿热二级预防的强适应症风湿热伴或不伴心脏炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。2特殊心瓣膜损害2.1主动脉瓣狭窄2.1.1超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应症1.诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。2.评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。3.再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。4.评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学的严重程度和左心室功能。5.应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次；中度主动脉瓣狭窄12年一次；轻度主动脉瓣
4、狭窄每35年一次。.1.心导管检查的强适应症1.有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术。2.有症状患者无创性检查结果不肯定或无创性检查与临床结果判断主动脉瓣狭窄严重程度不符时，采用心导管检查测量血流动力学评估主动脉瓣狭窄的严重程度。3.主动脉瓣狭窄患者考虑做肺自体移植（Ross手术）并且无创性检查不能发现冠状动脉起源时，主动脉瓣置换术前做冠状动脉造影术。.1.评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄的相对适应症1.多巴酚丁胺负荷超声心动图检查可以评估低血流/低压力主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。2.心导管检查采用滴注多巴酚丁胺方法测量血流动力学，有助于评估低血流/低压力
5、主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。.1.主动脉瓣置换术的的强适应症1.有症状严重主动脉瓣狭窄患者。2.严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。3.严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时。4.严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数4.0cm），应当采用超声心动图检查,心脏磁共振或计算机体层摄影，序列评估主动脉根部/升主动脉的大小和形态，每年一次。4.主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径5.0cm或直径增加速度0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。5.二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣返流导致返流，如果主动脉根部或升主动脉
6、直径4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。2.4二尖瓣狭窄2.4.1二尖瓣狭窄超声心动图检查的强适应症1.诊断为二尖瓣狭窄的患者，评估其血流动力学的严重程度（评估压力阶差，二尖瓣面积和肺动脉压力），评估伴发的瓣膜损害，评估瓣膜形态（以决定是否适合行经皮二尖瓣球囊成形术）。2.已知二尖瓣狭窄，有症状和体征患者的再评估。3.二尖瓣狭窄患者，当静息多普勒超声心动证据、临床证据、症状和体征不一致时，应行运动负荷超声心动图检查，评估平均压力阶差和肺动脉压力。4.二尖瓣狭窄患者，应行经食道超声心动图检查，评估是否存在左心房血栓，对考虑进行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，进一步评估二尖瓣返流的严
7、重程度。5.当经胸超声心动图检查不能够提供二尖瓣狭窄患者充分的临床数据时，应行经食道超声心动图检查，评估二尖瓣形态和血流动力学情况。2.4.2抗凝治疗1.二尖瓣狭窄和心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。2.二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件，甚至是窦性心律。3.二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。2.4.3有创血流动力学评估的适应症1.无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时，应当做心导管检查评估血流动力学，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度。2.多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者，有指征做心导管血流动力学评估，包括左心室造影术（评估二尖瓣返流的
8、严重程度）。2.4.4经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的强适应症1.有症状（心功能NYHA分级II、III或IV级）的中、重度二尖瓣狭窄*和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。2.无症状的中、重度二尖瓣狭窄*、二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压（静息肺动脉收缩压50mmHg或运动时60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。2.4.5二尖瓣狭窄外科手术的强适应症1.有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；尽管抗凝但是仍有
9、左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣返流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。2.中、重度二尖瓣返流的有症状中、重度二尖瓣狭窄*的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。2.5.二尖瓣脱垂2.5.1无症状患者的评估与处理对没有症状而有二尖瓣脱垂体征的患者，有指征做超声心动图检查，诊断二尖瓣脱垂，评估二尖瓣返流、瓣叶形态和左心室代偿。2.5.2有症状患者的评估与处理1.有过短暂脑缺血发作的二尖瓣脱垂有症状患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日）。2.二尖瓣脱垂伴心房颤动的患者，建议华法林治疗用于年龄65岁的患者或高
10、血压、二尖瓣返流杂音或有心力衰竭病史的患者。3.二尖瓣脱垂伴心房颤动、年龄65岁、没有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日）。4.二尖瓣脱垂伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于二尖瓣返流、心房颤动或左心房血栓的患者。2.6.二尖瓣返流2.6.1经胸超声心动图检查的适应症1.怀疑二尖瓣返流的患者，评估左心室大小和功能、右心室和左心房面积、肺动脉压和二尖瓣返流的严重程度。2.为了解二尖瓣返流的具体状况。3.没有症状的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次或每年1次做经胸超声心动图检查，监测左心室功能（通过射血分数和舒张末期内径）的情况。4.二尖瓣返流患者症状或体
11、征改变时，评估二尖瓣瓣环情况和左心室功能。5.二尖瓣置换术后或二尖瓣修复术后，评估左心室大小和功能、二尖瓣血流动力学。2.6.2经食道超声心动图检查的适应症1.评估瓣膜修复术可行性和指导修复术的患者，建立一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖基础。2.经胸超声心动图检查不能提供二尖瓣返流严重程度、二尖瓣返流的基本情况和（或）左心室功能状态诊断性信息的患者。2.6.3心导管检查的适应症1.无创检查不能确定二尖瓣返流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时，有指征做左心室造影和血流动力学测定。2.无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣返流成都不成比例时，有指征行血流动力学检查。3.对于判定严重二尖瓣返流程度
12、，临床表现与无创结果不符时，有指征行左心室造影和血流动力学测定。4.冠状动脉疾病高危患者，施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前，有指征行冠状动脉造影术。2.6.4二尖瓣手术的强适应症1.有症状的急性严重二尖瓣返流患者。2.慢性严重二尖瓣返流*和心功能NYHA分级II、III或IV级、没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能不全定义为射血分数55mm的患者。3.没有症状的慢性严重二尖瓣返流*、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.300.60和（或）收缩期末期内径40mm的患者。4.需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣返流*患者，建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术，患者应当到有二尖瓣修复经验的
13、外科中心手术。2.7三尖瓣疾病2.7.1处理三尖瓣瓣膜修复术有益于需要二尖瓣外科手术同时合并严重三尖瓣返流的的二尖瓣疾病患者。3感染性心内膜炎的评估与处理有感染性心内膜炎危险的患者，有无法解释的发热超过48h，应当至少从不同部位进行2次血培养。3.1心内膜炎经胸超声心动图检查的强适应症1发现伴或不伴阳性血培养的瓣膜赘生物，诊断感染性心内膜炎。2在已知感染性心内膜炎患者，确定瓣膜损害造成的血流动力学改变的严重程度。3.评估感染性心内膜炎的并发症（例如，脓肿、穿孔和分流）。4.再次评估高危患者（例如，强毒性致病菌、临床恶化、持续性或复发性发热、新出现的杂音、或持续性菌血症）。3.2心内膜炎经食道超
14、声心动图检查的强适应症1经胸超声心动图检查不具诊断意义时做经食道超声心动图检查，评估有症状的感染性心内膜炎患者瓣膜损害的严重程度。2.如果经胸超声心动图检查不具诊断意义，做经食道超声心动图检查，诊断心瓣膜病和阳性血培养的感染性心内膜炎患者。3.诊断感染性心膜炎并发症对预后和治疗的潜在影响（例如，脓肿、穿孔和分流）。4.作为诊断人工瓣膜性心内膜炎的一线诊断检查并评估并发症。5.对已知感染性心内膜炎的患者进行术前评估，除非经胸超声心动图检查显示需要行外科手术，除非术前影像检查可能延误急诊病例的外科治疗。6.感染性心内膜炎患者外科瓣膜手术中。3.3自体瓣膜心内膜炎的外科手术的强适应症1急性感染性心内
15、膜炎伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。2急性感染性心内膜炎伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据即，主动脉瓣返流时二尖瓣期前关闭、连续多普勒波谱快速下降的二尖瓣返流信号（波截断）、中、重度肺动脉高压的患者。3.真菌或其它顽固微生物引起的感染心内膜炎的患者。4.合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤（如，主动脉窦到右心房、右心室或左心房瘘、主动脉瓣心内膜炎的二尖瓣叶穿孔或瓣环纤维化性感染）的患者。3.4人工瓣膜心内膜炎的外科手术的强适应症1.人工瓣膜性感染性心内膜炎的患者，应请心外科医师会诊。2.心力衰竭的人工瓣膜性心内膜炎患者。3.电影透视或超声心动图检查证明
16、存在裂开的人工瓣膜性感染性心内膜炎患者。4.伴有阻塞加重或返流加重的感染性心内膜炎患者。5.伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性感染性心内膜炎患者。4妊娠期间瓣膜疾病的处理4.1机械人工瓣患者妊娠期间抗凝方案的选择1.必须接受持续抗凝治疗并且经常监测。2.需要长期华法林抗凝的妇女准备妊娠时，一定要监测妊娠试验以决定随后的抗凝冶疗，妊娠后可以不中断抗凝。3.妊娠612周期间要停用华法林，接受持续静脉肝素，调整肝素剂量或低分子肝素剂量。4.妊娠36周时均应充分讨论选择持续静脉肝素或调整经皮肝素剂量、调整低分子肝素剂量或华法林。如果持续应用肝素，致命性危险性较低，但是母体人工瓣血栓危险性、体循环栓塞、感染
17、、骨质疏松和肝素诱导的血小板减少相对较高。5.接受剂量调整的低分子肝素时，低分子肝素应当2次/日皮下注射，维持注射后4h抗Xa水平在0.71.2u/ml。6.接受剂量调整的肝素，aPTT至少应为对照组的2倍。7.接受华法林治疗，INR值应为3.0（范围2.53.5）。8.机计划分娩前23周时，应终止华法林，改为持续静脉肝素治疗。5青少年和年轻成人先天性心瓣膜疾病的处理5.1青少年和年轻成人无症状主动脉瓣狭窄评估的强适应症1多普勒平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3.5m/s（压力峰值50mmHg），每年检查心电图。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3.5m/s（压力
18、峰值50mmHg），则每2年检查1次。2多普勒平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3.5m/s（压力峰值50mmHg），每年检查多普勒超声心动图检查。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3.5m/s（压力峰值50mmHg），则每2年检查1次。3多普勒超声心动图检查的结果不能明确主动脉瓣狭窄程度，或临床表现与无创检查结果不一致时，心导管检查是评估主动脉瓣狭窄的一项有效诊断手段。4有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难症状，如果多普勒平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3.5m/s（压力峰值50mmHg），有指征施行心导管检查。5休息时出现左胸导联T波倒置，如果多普勒平均压力阶差3
19、0mmHg，或流速峰值3.5m/s（压力峰值50mmHg），有指征施行心导管检查。5.2青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症1动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人，有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难，并且导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。2无症状主动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度60mmHg。3无症状主动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人，休息或运动时时出现左胸导联ST-T波倒置，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg。5.3主动脉瓣返流主动脉瓣修复术或置换术的强适应症1慢性严重主动脉瓣返流*的青少年或年轻成人，有心
20、绞痛、晕厥或劳力性呼吸困难症状。2慢性严重主动脉瓣返流*无症状的青少年或年轻成人，间隔13个月的多次检查显示左心室收缩功能异常（射血分数10mmHg。5.6青少年和年轻成人三尖瓣疾病的评估1三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做心电图检查，根据严重程度每13年复查1次。2三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做胸部X线检查，根据严重程度每13年复查1次。3三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做多普勒超声心动图检查，根据严重程度每13年复查1次。4三尖瓣返流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征进行休息和（或）运动时脉搏血氧测定，并且每13年复查1次。5
21、.7三尖瓣返流手术治疗的强适应症1体力活动耐力恶化（NYHAIII或IV级）的青少年和年轻成人患者。2进行性紫绀和休息或运动时动脉血氧饱和度3m/s（估计峰值梯度36mmHg），初次评估时建议心导管检查，如果适合，可以施行球囊扩张术。5.9肺动脉瓣狭窄球囊瓣膜成形术的强适应症1肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者，有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥前状态，心导管检查显示右心室-肺动脉峰值压力阶差30mmHg。2无症状肺动脉瓣狭窄青少年和年轻成人患者，导管检查示右心室-肺动脉峰值压力阶差40mmH。6外科手术6.1主动脉瓣选择的主要标准1二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者，建议应用机械瓣。2对任何年龄不
22、愿意口服华法林或对华法林治疗又注意禁忌症的患者，建议使用生物合成瓣。6.2粘液瘤性二尖瓣1严重退行性二尖瓣返流患者，满足临床指征，解剖条件允许，建议施行二尖瓣修复术。患者应当到瓣膜修复术经验丰富的外科医师处就诊。2已经成功修复二尖瓣的患者，应持续接受抗生素治疗，作为预防心内膜炎的适应症。3已经成功修复二尖瓣并有慢性或阵发性心房颤动的患者，应持续口服华法林长期抗凝。4已经成功修复二尖瓣的患者，出院前或术后第一次门诊复查时，应检查二维和多普勒超声心动图检查。5需要二尖瓣手术的二尖瓣疾病患者如有严重三尖瓣返流，施行三尖瓣修复术有益。6.3风湿性心脏病治疗严重二尖瓣狭窄的解剖情况允许并且有临床指征时，
23、应当施行经皮或手术二尖瓣分离术。6.4二尖瓣人工瓣膜的选择不愿或不能口服华法林的患者，或对华法林治疗有禁忌症的患者，有指征采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术。6.4三尖瓣外科手术多瓣膜疾病手术中，应纠正严重三尖瓣返流。7术中评估1.瓣膜修复术中，建议使用经食道超声心动图检查。2.非支架式异体移植、同体移植或自体移植的瓣膜置换术中，建议使用经食道超声心动图检查。3.感染性心内膜炎的外科瓣膜手术中，建议使用经食道超声心动图检查。8人工心脏瓣膜患者的处理8.1抗血栓治疗1.凡主动脉瓣以机械瓣和美敦力Hall瓣置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使INR达2.03.0，若有危险因素，应口服华法林，使I
24、NR达2.53.5。2.凡主动脉瓣以Starr-Edwards瓣或其它机械瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使INR达2.53.5。3.二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使INR达2.53.5。4.主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者，应每日口服阿斯匹林75100mg。5.有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.03.0。6.有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.53.5。7.二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者，应口服阿斯匹林75325mg/日。8.另外所有置换心脏机械瓣和生物瓣的
25、有危险因素患者，建议除治疗量华法林外，口服阿斯匹林75100mg/日。8.2因非心脏外科手术、有创操作或牙科手术需要中断法华林治疗的机械瓣患者的过渡治疗1.血栓风险低的患者指无危险因素的主动脉瓣机械瓣置换术者。建议术前4872h停用华法林（使INR1.5），术后24h内从新开始使用。通常不需使用肝素。2.有血栓高危因素的患者指有危险因素的二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换术的患者，应当在INR2.0后开始静脉使用普通肝素（典型的是在术前48h），在术前46h停用，术后出血情况稳定后尽早恢复使用，直至INR恢复到华法林治疗水平。8.3人工心脏瓣膜的血栓形成1.拟诊人工瓣膜血栓形成的患者，建议使用经胸超声
26、心动图检查和多普勒超声心动图检查，评估血流动力学严重程度。2.拟诊瓣膜血栓形成的患者，建议使用经食道超声心动图检查和（或）X线透视检查，评估瓣膜活动度和血栓负荷。8.4随访1.人工心脏瓣膜患者出院后24周首次术后门诊评估中，应建立完整的病史、进行体格检查及适当的器械检查。如果出院前没做超声心动图检查作为以后比较基础者，需要做经胸的多普勒超声心动图检查。2.人工心脏瓣膜患者，应常规每年随访一次，如果临床状况变化，应尽早重新评估（用超声心动图检查）。8.5有并发症患者的随访瓣膜手术后左心室收缩功能不全的患者，应当接受收缩性心力衰竭正规的内科治疗。即使左心室功能有所改善，也应当继续内科治疗。9心脏瓣
27、膜病患者的冠状动脉疾病评估与治疗9.1冠状动脉疾病的诊断1.有胸痛发作的其它缺血的客观证据，左心室收缩功能降低，冠状动脉疾病病史或冠状动脉疾病危险因素（包括年龄）的患者，接受瓣膜手术（包括感染性心内膜炎）或二尖瓣球囊成形术之前，有指征行冠状动脉造影术检查。二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，根据冠状动脉疾病危险因素不需要单纯进行冠状动脉造影术检查。2.轻、中度心脏瓣膜病患者合并进行性加重的心绞痛（CCS级）、有缺血客观证据、左心室收缩功能降低或有明显的充血性心力衰竭的患者，有指征行冠状动脉造影术检查。3.35岁男性患者、35岁并且存在冠状动脉疾病危险因素的绝经前女性患者和绝经后女性患者，在瓣膜手术前应当进行冠状动脉造影术检查。9.2主动脉瓣置换术时冠状动脉疾病的治疗接受主动脉瓣置换术的患者，如果大的冠状动脉有严重狭窄（管腔直径丢失70%），应当行外科冠状动脉搭桥术。9.3外科冠状动脉搭桥术患者的主动脉瓣置换术有重度主动脉瓣狭窄的患者，符合瓣膜置换术条件，在接受外科冠状动脉搭桥术时有指征行主动脉瓣置换术。
