1、施 212(6)a(a)新 （所定様式）他市場上場会社場合公 募 又 売 出 予 定 書平 成 年 月 日 提 出株式会社 東京証券取引所代 表 取 締 役 社 長 殿（ ） 株 式 公 募 （ 売 出 ） 下 記 実 施 。 、 当 該 公 募 （ 売 出 ） 実 施 後 、貴 所 提 出 書 面 、 下 記 元 引 受 取 引 参 加 者 （ ） 代 表 提 出 。新 規 上 場 申 請 会 社 名 印代 表 者 役 職 氏 名 印元 引 受 取 引 参 加 者 印代 表 者 役 職 氏 名 印元 引 受 取 引 参 加 者 印代 表 者 役 職 氏 名 印記公募（売出）概要(1) 公募売
2、出別公募 株（ 単位）（自己株式処分 株）売出 株(2) 需要把握期間 平成 年 月 日平成 年 月 日(3) 発行価格又売出価格決定日 平成 年 月 日(4) 申込期間 平成 年 月 日平成 年 月 日(5) 払込期日又払込期間最終日（公募場合） 平成 年 月 日(6) 新株交付日又受渡期日 平成 年 月 日(7) 公募（売出）後分布状況 4.参照流通株式数（E） 単位見込流通株式比率（DA100） 見込1 単位以上株式所有株主数(F) 名見込(8) 同時新規上場申請金融商品取引所 有（ 金融商品取引所名 ： ） 無(9) 上場希望日 平成 年 月 日（備考）施 212(6)a(a)新 （所
3、定様式）他市場上場会社場合 公 募 （ 売 出 ） 株 割 当 方 法公 募 (売 出 )株 元 引 受 契 約 等 締 結 金 融 商 品 取 引 業 者 又 外 国 証 券 業 者 別 割 当 方 法証 券 証 券 証 券 証 券 証 券 証 券 合 計口 数 口 口 口 口 口 口 口株 数 株 株 株 株 株 株 株 売 出 人 氏 名 売 出 株 数売 出 人 氏 名 売 出 株 数 売 出 人 氏 名 売 出 株 数株 株株 株株 合 計 株施 212(6)a(a)新 （所定様式）他市場上場会社場合公募（売出）後株券等分布状況() 流通株式状況株券等数発行済株式総数 (a) 株(a
4、)公募株式数 株提出日現在新規上場申請者所有自己株式自己株式消却決議行、未消却株式 (b) 株上場希望日時点上場株券等数 (a)(b) A 株新規上場申請者役員所有株券等 (c) 株新規上場申請者所有株券等(自己株式) (d) 株(d)提出日現在自己株式消却決議行、基準日等時点未消却株券等 (d-2) 株(d)上場希望日自己株式処分等決議行、基準日等時点未処分株券等 (d-3) 株(d-3)(c)(e)(f)(g)(h)(h-2)該当除)対譲渡株券等 (d-4) 株新規上場申請者役員配偶者及二親等内血族所有株券等 (e) 株(c)又(e)総株主議決権過半数保有会社所有株券等 (f) 株新規上場
5、申請者関係会社及役員所有株券等 (g) 株A 10以上所有株主株券等(c)(g)該当株式除。) (h) 株(h)有価証券上場規程施行規則第 8 条第 2 項各号該当株主所有株券等 (h-2) 株直前基準日等（平成 年 月 日）現在流通性乏株券等数(c)+(d)-(d-2)-(d-3)+(d-4)+(e)+(f)+(g)+(h)-(h-2) B 株基準日等以降流通性乏株券等増減 C 株流通株式比率算出基礎流通株式数 ABC D 株上場希望日時点流通株式数 D 売買単位 E 単位施 212(6)a(a)新 （所定様式）他市場上場会社場合(参考)(c) 新規上場申請者役員所有株券等【社内資料(写)添
6、付場合記載省略可】株主名 株券等数 比率株 (c)計 株(d-4) (d-3)(c)(e)(f)(g)(h)(h-2)該当除)対譲渡株券等【社内資料(写)添付場合記載省略可】項目 株主名 株券等数 比率(c)株 (d-4)計 株(e) 新規上場申請者役員配偶者及二親等内血族所有株券等【社内資料(写)添付場合記載省略可】株主名 株券等数 比率株 (e)計 株(f) (c)又(e)総株主議決権過半数保有会社所有株券等【社内資料(写)添付場合記載省略可】株主名 株券等数 比率株 (f)計 株(g) 新規上場申請者関係会社及役員所有株券等【社内資料(写)添付場合記載省略可】株主名 株券等数 比率株 (
7、g)計 株(h) A 10以上所有株主株券等(c)(g)該当株式除。)株主名 株券等数 比率( )株 ( 株)(h)計(h-2)計)株 ( 株)C 基準日等以降流通性乏株券等増減項目 株主名 増減数 増減理由(c)株C 計 株施 212(6)a(a)新 （所定様式）他市場上場会社場合（）株主等状況単位株主数直前基準日等株主数 (i) 人 人所有自己株式特定者譲渡自己株式処分等決議行場合増加見込株主数（今回公募増加除） (j) 人直前基準日等以降、自己株式取得決議基自己株式買付場合、当該自己株式買付減少株主数 (k) 人上場希望日増減 () 人()今回公募売出増減 人株主数 (i)+(j)-(k
8、)+() F 人(参考)所有数別状況区分 1,000単位以上 500単位以上 100単位以上 50単位以上 10単位以上 5単位以上 1単位以上 計人株主数単位所有株式数自己株式買付減少株主数買付行自己株式数 株買付減少株主数 (k) 人以 上添付書類非取引参加者又外国証券業者元引受契約等締結、当該非取引参加者又外国証券業者引受又取扱株主等状況本書記載場合、有価証券上場規程施行規則第 212 条第 1 項第 6 号 c 基契約書写施 212(6)a(a)新 （所定様式）他市場上場会社場合（ 記 載 上 注 意 ）1. 売出行場合、当該売出及関連事項（取引、）除記載、当該売出及関連事項（取引、）
9、内容末尾具体的注記。（1.公募（売出）概要）2. 新規上場申請場合、(1)公募単位数内訳記載。3. 自己株式処分公募行場合、(1)自己株式処分公募株式数内訳記載。4. (7) a 流通株式数欄、 4.(1)流通株式状況流通株式数 E （売買単位）記載。5. (7) c 単位以上株式所有株主数欄、 4.(2) 株主等状況株主数 F記載。6. 国内他金融商品取引所同時新規上場申請行当取引所以外金融商品取引所上場前公募等関主事務取扱金融商品取引所指定場合、取引所名及指定理由備考欄記載。（ 2.公 募 （ 売 出 ） 株 割 当 方 法 ）7. 非取引参 加 者 又 外 国 証 券 業 者 口 数 等
10、 、 当 該 公 募 （ 売 出 ） 実 施 状 況 関 報 告 等 内 容 契 約 新 規上 場 申 請 者 締 結 非 取 引 参 加 者 又 外 国 証 券 業 者 分 記 載 。8. 非取引参加者又外国証券業者口数等、当該公募（売出）実施状況関報告等内容契約新規上場申請者締結非取引参加者又外国証券業者分、取引参加者名記載欄非取引参加者分等（海外公募（売出）場合海外販売分等）名称記載、口数 1 口、株数当該非取引参加者又外国証券業者引受（又取扱）株数合計記載（当該非取引参加者又外国証券業者複数場合合計口） 。（4.公募（売出）後株券等分布状況）9. 株券等分布状況表（記載上注意）参考、公募（売出）実施後（上場希望日）状況記載。(参考)記載内訳等、既提出株券等分布状況表変更場合、記載省略。10. (参考)記載(c)(g)内訳、必要事項記載社内資料写別添資料添付場合、記載省略。11. (2) 株主等状況上場希望日増減 ()欄、 ()今回公募売出増減欄、増加減少相殺結果記載、増加数減少数分記載、減少印付。12. 本書提出当、（記載上注意）添付必要。（ 22.6.30）
