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类型护理入院评估单.doc

  • 上传人:HR专家
  • 文档编号:11478083
  • 上传时间:2020-05-10
  • 格式:DOC
  • 页数:2
  • 大小:1.07MB
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    护理入院评估单.doc
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    1、余姚邦尔骨科医院护理入院评估单姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号基 本资 料入病室时间 年 月 日 时 分 宗教信仰:无 有 就诊方式 急诊 门诊 转诊 入院方式 步行 扶杖 轮椅 平车 其他 入院诊断 文化程度 文盲 学龄前 小学 初中 高中 中专或大专 本科及以上资料来源 病人 家属 以往病历 其他 既往史曾患疾病 无 有 手术史 无 有 过敏史 无 有 食物 药物 其他 入院前现用药 无 有 不详 药名 剂量 用法 药名 剂量 用法 药名 剂量 用法 药名 剂量 用法 护理体 检生命体征 体温_ 脉搏(心率)_次/分 呼吸 次/分 血压_/_mmHg意 识 清楚 嗜睡 谵妄 昏迷

    2、 其他 语言沟通 普通话 方言 外语 失语 言语困难 手语 书写 不能评估视 觉 正常 近视 远视 老化 弱视 失明 其他 听 觉 正常 弱听(左 右) 失聪(左 右) 耳鸣 助听 其他 四肢活动 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 共济失调 其他 吞 咽 正常 困难 其他 义齿 有 无皮肤情况 正常 压疮 水肿 破损 皮疹 瘀斑 出血点 溃疡破溃 部位 大小 压疮 部位 大小 生活状 态食 欲 正常 增加 亢进 下降 厌食 其他 睡 眠 正常 入睡困难 易醒 其他 排 尿 正常 尿频 尿急 尿痛 血尿 无尿 少尿 多尿 排尿困难 尿潴留 失禁 留置导尿 膀胱造瘘 其他 排 便 正常 便秘 腹泻 失禁 便

    3、血 造口 部位 其他 吸 烟 无 有 年 支/日 已戒烟 年饮 酒 无 偶尔 疼痛筛查插管或者意识丧失的患者,使用CPOT评估:评分 部位 急性疼痛患者使用视觉模拟法评估:评分 部位 沟通无障碍的成年人使用疼痛初筛提问法:1.现在你感觉疼痛吗?是(部位 特征 频次:持续性时间 阵发性)否2.你在家感觉过疼痛吗?是 否3.疼痛是否会在夜间中断你的睡眠?是 否4.疼痛是否会中断你正在参与的活动?是 否5.是否每天都经历疼痛?是 否6.一周内使用止痛药?是药名 否营养筛查1.近1个星期进食量是否减少?是 否2.近1个月体重是否减轻?是 否3.是否存在以下影响营养状况的疾病(在对应疾病名称后打勾):长

    4、期血液透析、糖尿病、恶性肿瘤、骨髓抑制、加护病患、腹部重大手术或颅脑外伤等影响进食者、慢性疾病(如肝硬化)出现新的并发症4.BMI18.5或白蛋白30g/L? 是 否5.通知医生 是 否跌倒风险评估零危险 评分 低度危险 评分 高度危险 评分 跌倒危险评估项目依据:住院患者跌倒危险因素评估表压疮风险评估无压疮风险 评分 有压疮风险 评分 低度危险(15-18分) 中度危险(13-14分) 高度危险(10-12分) 9分极度危险 压疮危险评估项目依据:Braden评分法导管风险评估无导管 有导管 类导管 气管切开 气管插管 胸腔引流管 头部引流管 VSD引流管 其他 类导管 引流管(T管、Y形管

    5、、负压引流) 中心静脉置管 PICC置管 鼻肠营养管 造瘘管 其他 类导管 胃管 导尿管 吸氧管社会心理评估1.医疗费用支付 医保 农保 自费 其他 2.心理反应 正常 开朗 焦虑 恐惧 易怒 其他 3.患者住院时希望家人/朋友 常探视 少探视4.特殊隐私需求 有 无认 知 评 估1.对疾病相关知识理解 是 否 2.对疾病知识学习欲望 有 无康复功能筛查1.进食完全自理?是 否2.穿衣完全自理?是 否3.入厕完全自理?是 否4.平地行走完全自理?是 否5.通知医生 是 否 出 院 计 划出院后去处 当地医院 社区医院 敬老院 家里 其他 出院后特殊治疗 家庭氧疗 无创呼吸机 鼻饲 导管护理 出院后特殊教育 家属或陪护照护教育 造口护理 胰岛素笔注射 使用助行器上下楼梯出院时交通工具 救护车 私家车 其他 评估时间: 年 月 日 时 分 评估护士: 制定部门:护理部 编号:Y11-04-4-027-1

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