兽药经营许可证（兽用生物制品）申 请 表申 请 单 位: (盖章)申 请 日 期: 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日 山东省畜牧兽医局制填 表 说 明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4 纸打印，一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品、兽药制剂、兽用原料药。其中，兽用生物制品，应填写相应产品类别及生产厂家，如XX 兽药有限公司生产的灭活疫苗、活疫苗。5、本表所填写人员应为企业专职人员.6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、本表签章复印件无效。申请编号： 1、企业名称2、注册地址邮 编电 话传 真3、经营场所地址4、仓库地址5、法定代表人学历/职称从事兽经营时间6、法定代表人住址邮 编电 话7、企业类型8、经济性质9、固定资产（万元）10、流动资产（万元）11、专营或兼营12、年营业额（万元）13、年利润额（万元）14、经营范围15、面积（）经营场所面积： 仓库总面积： ，其中，兽用生物制品库面积： ，体积： m3，其它仓库面积： 16、职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历17、许可证编号 （20 ）兽药经营证字 号18、有效期 自 年 月 日 至 年 月 日19、备 注
