1、1 肝癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma三、 缩略语下列缩略语适用于本指南：HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原CA19-9:(Carbohydrate At
2、igen 19-9)糖抗原199ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒2 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗3 四、诊治流程B 超发现肝脏占位2CMAFP400ng/ml AFP
3、未达诊断标准间隔 3个月复查超声肿物保持稳定1824个月恢复每6 个月监测肿物增大根据大小继续监测2 种动态显像检查均为肿瘤典型表现1 种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现1 种动态显像检查典型肿瘤表现活检阳性 阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌图 1 肝癌诊断流程4 图 2 肝癌治疗流程五、诊断依据（一）高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。全身状况或合并症确诊肝细胞肝癌远处转移 未发现远处转移不可切除支持治疗符合条件者全身系统治疗可切除肝储备功能不足位置特殊肝动脉栓塞化疗射频、微波、无水乙醇消融放疗（适形或立体定向）支持治疗
4、非肝移植候选者 肝移植候选者姑息切除 根治切除肝移植随访5 （二）症状。具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。（三）体征。1多数肝癌患者无明显相关阳性体征。2合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。4临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查。1血液生化检查对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变
5、。2肿瘤标志物检查AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400ng/mL 一个月；或 AFP200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。3影像学检查腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。 6 CT 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况
6、需要加扫平扫。MRI 检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI 平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋 CT，特别是多排螺旋 CT 及 MR 动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。ECT 有助于肝癌骨转移的诊断。4病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下
7、，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。六、肝癌的分类和分期（一）肝癌的 TNM 分期。表 1美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的 TNM 分期*分期组合I 期 T1 N0 M0II 期 T2 N0 M0IIIA 期 T3 N0 M07 原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤的证据T1：单发肿瘤无血管受侵T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者5cm 或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）：Mx：远处转移无法评估M0：无
8、远处转移M1：有远处转移IIIB T4 N0 M0IIIC 任意 T N1 M0IV 期 任意 T 任意 N M1组织学分级（G）GX：分化程度无法评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纤维化分级(F)Ishak 定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，故推荐应用。此评分系统共 06 级。F0：纤维化得分 0-4 分（没有-中度纤维化）F1：纤维化得分 5-6 分（严重纤维化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞罗那分期。HCC 分期 肿瘤特点肝功能/临床表现 治疗方式 自然病程(生存)极早期单一病灶2 对症治疗 中位生存期2cm 或逐渐增大，可考虑在有条件的医院或转上级医院行 B 超引
9、导下穿刺活检。（三）肝癌的临床诊断标准1虽无肝癌其他证据 AFP400ng/mL 持续 1 个月或200ng/mL 持续 2 个月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者2有肝癌临床表现，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物（ALP、-GT、DCP、AFU 及 CA19-9 等）阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。3 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。八、鉴别诊断（一）AFP 阳性患者的鉴别诊断。1慢性肝病如肝炎、肝硬化，应对患者血清 AFP 水平进行动态观察，肝病活动时 AFP 多与 ALT 同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，
