1、 WORD格式整理版内科疾病护理常规第一节 内科疾病一般护理常规1、病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，协助体检，新入院病人建立病历，并做好入院介绍。2、新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸，以后每天测量2次，连续3天；体温正常者改为每天1次；体温超过37.3的病人每天测量4次；体温超过39者，每4小时测量1次，持续观察72小时。3、按医嘱给予饮食，指导病人按需进食，危重病人必要时给予鼻饲饮食。4、动态观察病情变化，认真听取病人主诉，注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。5、新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。6、每日记录粪便次数1次，便秘病人
2、，遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理；每周测体重1次，并记录在体温单上。7、准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。8、根据病人病情及生活自理能力的不同，给予分级护理，落实基础护理，危重病人做好重症护理，预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生，做好安全防护。9、开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。第二节 危重病人基础护理常规一、危重疾病护理常规1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路 ，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理
3、安排输液顺序，正确执行医嘱。应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并
4、做好记录。7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤 。8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理 对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理 每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理 每1-2小时翻身一次 ，按摩受压处皮肤，保持皮肤
5、清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染 有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。10、保持大便通畅 ，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理 ，限制探视人员。12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。二、意识障碍患者护理常规（一）、护理评估1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立
6、即报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。（二）、护理措施1、呼唤患者 操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液通畅 严格记录所用药物及量。4、保持肢体功能位 定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复 抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能 定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或
7、更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适 取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全 躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9、预防肺部感染 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、预防压疮 使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。11、眼部护理 摘除
8、隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。（三）、健康指导1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理 关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、瘫痪护理常规 肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。（一）、护理评估 评估病人瘫
9、痪程度、平衡和协调能力，是否伴有感觉障碍和并发症。（二）、护理措施1、心理护理 因突然的生活不能自理，会使病人急噪、对生活失去信心。要鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，给病人多提供治疗及预后的有关信息。要关心、尊重病人，做各种护理时不要产生厌烦情绪。2、保持肢体功能位 为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症的出现，应在瘫痪早期为患肢摆放良好的肢体位置。3、加强生活护理 协助病人洗漱、进食、入厕、穿脱衣服、翻身、更换床单等生活护理。教会病人使用呼叫器、便器等设施。4、加强安全护理 病人床边要加护栏，防止坠床；病人要穿防滑底鞋，保持地面干燥、平整、无障碍；行走不稳者活动时要有人陪同。
10、伴有感觉障碍的病人，要注意防止烫伤、刺伤，不可用暖水袋，洗漱时要先试水温。5、预防皮肤损伤 应每隔1-2小时协助病人翻身1次，避免拉、拽等暴力动作，同时摆放肢体功能位。注意观察病人有无出现压疮的危险，必要时使用气垫床，保持皮肤清洁，还要防止各种管路压在病人身下。6、排尿障碍 男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使用尿不湿；保持会阴区清洁。尿潴留病人留置导尿。7、肢体功能训练 早期进行被动运动加主动运动，结合理疗、按摩、针灸等辅助治疗，使肢体恢复最佳的功能。8、预防深静脉血栓 卧床病人加强下肢屈伸运动、足部内外翻运动、下肢肌肉的按摩，尽量不在下肢进行有创操作，鼓励病人早期下床活动；观察有无肺
11、栓塞表现。四、休克患者护理常规（一）、护理评估1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化。6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及
12、肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）、护理措施1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代
13、谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理 积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度 交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。（三）、健康指导1、进行心理指导，使患者及
14、家属克服对疾病的恐惧感。2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药，定期随诊。五、心力衰竭护理常规（一）、护理评估1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。（二）、护理措施1、休息及体位 卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸
15、和减少静脉回心血量。2、氧疗 持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 4、用药护理 遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋
16、地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。7、饮食护理 给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理 伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理 做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。（三）、健康指导1、予以饮食指导，戒烟、戒酒。2、注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注
17、意劳逸结合。3、告知患者按时服药，定期复诊。4、指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。5、指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。六、上消化道出血护理常规上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指Tretiz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。临床上以呕血和（或）黑粪为主要特征。1、按消化系统疾病病人一般护理。2、休息与体位 少量出血者应卧床休息，大出血病人应绝对卧床休息，平卧位并下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，做好安全防护，防止直立性低血压引起晕厥。3、饮食护理 活
18、动性出血期应遵医嘱禁食，加强口腔护理，出血停止后，给予无刺激、易消化、温凉流质，逐步过渡为半流质、软食，注意规律进餐；少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质软食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质或软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。4、病情观察 （1）密切观察生命体征、神志及尿量的变化，准确记录出入液量，必要时留置导尿，如有头晕、口渴、出冷汗、脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白等情况，及时告知医生，紧急处理，立即建立静脉通道，迅速实施各种抢救措施，配合输血等。 （2）观察呕血、黑粪的颜色、量、性状及伴随症状，正确估计出血程度，判断出血是否停止。 （3）动态监测血红蛋白、红细胞
19、计数、血细胞比容、网织红细胞计数、尿素氮等。5、用药护理 （1）观察药物治疗效果及不良反应，准备好急救用品。 （2）应用垂体后叶素止血的病人应注意静脉输注速度以及有无恶心、腹痛、便意、腹泻、心悸、面色苍白等不良反应，加强巡视，防止药物外渗。6、做好胃镜检查术前准备及术后护理，多主张检查在出血后24-48小时进行。检查前需先补充血容量纠正休克。7、心理护理 安抚病人，消除其紧张、恐惧心理，使其有安全感。8、保健指导 介绍疾病相关知识，减少再度出血的危险，生活起居及饮食要有规律，学会早期识别出血征象及应急措施。第2节 呼吸系统疾病护理常规一、呼吸系统疾病一般护理1、按内科疾病病人的一般护理。2、休
20、息与体位 重症病人应绝对卧床休息，轻症或恢复期可适当活动。3、饮食护理 高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多饮水。4、遵医嘱给予氧气吸入，注意观察氧疗效果。5、保持呼吸道通畅，指导病人正确咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。机械通气病人做好气道管理。6、严密观察神志、生命体征变化，如出现呼吸困难加重、剧烈胸痛、意识障碍咯血等应立即通知医生并配合抢救。7、观察药物疗效及不良反应，如有无血压升高、脉速、肌肉震颤等，发现问题及时通知医生处理。8、危重病人做好重症护理。9、做好心理护理及健康指导。 二、慢性支气管炎护理常规 慢性支气管炎(chronic bronchitis)简称慢支，是指气管、支气管黏膜
21、及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。1、按呼吸系统疾病病人的一般护理。2、休息与体位 加强病人休息，注意保暖。3、饮食护理 营养丰富、易消化饮食和，避免刺激性食物。4、病情观察（1）观察生命体征，尤其注意有无发热征象。（2）观察咳嗽、咳痰、喘息等，注意痰液的颜色、性状、量、气味的变化。5、保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入。6、根据医嘱正确收集痰标本。7、药物治疗护理 观察抗生素和止咳、祛痰药物的作用及不良反应。8、健康指导 指导病人正确咳嗽及有效排痰，劝其戒烟并预防感冒，加强体育锻炼，增强抗病能力，避免劳累。三、肺炎护理常规 肺炎(pneu
22、monia)是由多种病因引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。1、按呼吸系统疾病病人的一般护理。2、休息与体位 急性期绝对卧床休息，胸痛时取患侧卧位，呼吸困难者取半卧位，注意保暖。3、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励病人尽量多饮水。4、病情观察（1）观察神志、生命体征及尿量的变化，如体温骤降，血压下降，皮肤苍白应及时告知医生并做好抗休克抢救。（2）观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液的性质、量、颜色并做好记录。5、遵医嘱给予氧气吸入。6、药物治疗护理（1）注意观察升压药的效果，根据血压调整输液滴速，防止药物外漏。（2）应用抗生素前应遵医嘱迅速留取痰，血液及其他分泌物送细菌培养和药敏
23、试验。7、高热时按高热护理常规。8、健康指导 加强体育煅炼，增强抗病能力，避免受凉和过度劳累。四、支气管哮喘护理常规 支气管哮喘(bronchial asthma)是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，导致易感者发生不同程度的可逆性广泛气道阻塞的症状。1、按呼吸系统疾病病人的般护理。2、休息与体位 卧床休息。哮喘发作时取强迫体位，并给予支撑物，使之舒适省力。3、饮食护理 发作过程中，不宜进食，缓解后给予营养丰富、易消化饮食。禁食与病人发病有关的食物，如鱼、虾、蟹等。4、病情观察 注意观察发作先兆，特别夜间要加强巡视病房，如病人有
24、鼻咽痒、喷嚏，流涕、眼痒等黏膜过敏症状，或胸前压迫感，立即告知医生，以便采取预防措施。注意观察呼吸频率、深浅及节律变化。5、遵医嘱给予氧气吸入。6、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道痰液、痰栓，必要时做好行气管插管、气管切开的准备，配合抢救。7、用药护理 应用拟肾上腺素类药物时，注意有无心悸、兴奋、恶心、呕吐等不良反应，冠心病和高血压病患者忌用此类药物。应用茶碱类药物时，应控制浓度及滴速，注意有无恶心、呕吐、心律失常、血压下降等不良反应。糖皮质激素类药物使用可引起水钠潴留、血钾降低、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等，须加强观察。8、心理护理 发现病人情绪波动，应及时进行解释和疏导，
25、以消除不良情绪。9、健康指导 指导病人正确使用喷雾剂；加强体育锻炼，增强抗病能力，避免受凉；掌握发病规律，避免接触过敏源，如某种花粉、粉尘、动物皮毛、鱼虾、药物、油漆等；避免精神刺激；并劝其戒烟。五、支气管扩张护理常规 支气管扩张(bronchiectasis)是支气管慢性异常扩张的疾病，临床典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。1、按呼吸系统疾病病人的一般护理。2、休息与体位 大咯血时绝对卧床休息去枕平卧，头偏向一侧，或取侧卧位。3、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，忌刺激性食物。鼓励病人多饮水，以稀释痰液，利于排痰。大咯血时应暂禁食。4、病情观察 观察并记录痰的性状、颜色、
26、气味和量。留取全日痰，观察分层并留取标本送检做细菌培养及药敏试验。5、加强痰液的引流，减轻感染给予药物祛痰和体位引流。6、大咯血时保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，备好抢救物品，配合做好抢救工作。7、注意口腔卫生，观察口腔黏膜有无真菌感染。保持室内空气流畅、新鲜。8、药物治疗护理 注意观察止血药的效果及不良反应，特殊药物，如垂体后叶素的应用。9、心理护理 精神安慰，消除紧张情绪，使其安静休息，指导病人轻轻将气管内存留的积血咳出。10、健康指导 教会病人体位引流排痰，保持呼吸道畅通，预防呼吸道感染，劝其戒烟，加强体育煅炼，提高机体抗病能力。六、自发性气胸护理常规自发性气胸(spontaneou
27、s pneumothorax)是指在没有创伤或人为的因素下，肺组织和脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔所致的气胸。1、按呼吸系统疾病病人的一般护理。2、休息与体位 绝对卧床休息，取端坐或半卧位，避免用力和屏气。3、饮食护理 营养丰富、易消化饮食。4、病情观察 观察胸闷、胸痛等，如病人呼吸困难进行性加重、发绀明显、大汗淋漓，四肢厥冷、脉搏速弱、血压下降、大小便失禁等应立即告知医生并协助抢救。5、遵医嘱给予氧气吸入。6、协助医生行胸腔抽气或胸腔闭式引流术的准备和配合工作，做好术后观察与护理。7、心理护理 精神安慰，消除紧张情绪，安静休息，必要时遵医嘱给予镇咳药和镇静药。8、健康指导 避免剧烈运动，稳
28、定情绪，保持大便通畅，劝其戒烟。七、呼吸衰竭护理常规 呼吸衰竭(respiratory failure)简称呼衰，是由于各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换。导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。1、按呼吸系统疾病病人的一般护理。2、休息与体位 急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，慢性呼吸衰竭尚能代偿时，可适当下床活动。3、饮食护理 高热量，高蛋白、高维生素、易消化饮食，不能进食者应用胃管鼻饲流质，以保证足够的营养支持。4、病情观察 观察呼吸节律、频率和深度的变化以及精神神经症状，如发现病人血压下降、呕吐咖啡渣样液体，并有DIC表
29、现，应及时通知医生并配合抢救。5、I型呼吸衰竭根据缺氧程度，可给予低浓度到高浓度吸氧。型呼吸衰竭应给予低流量(12L分)、低浓度(25一30%)持续吸氧。注意观察用氧效果。6、保持呼吸道通畅，及时清除积痰，有呼吸道阻塞，窒息严重者做好行气管插管或气管切开的准备。7、使用呼吸机病人做好机械通气护理注意观察疗效。8、药物治疗护理 （1）应用呼吸兴奋药时，注意呼吸频率和深浅度，避免通气过度及不良反应，如有血压升高，心率过快，面肌抽搐、过度兴奋等表现，立即减慢滴速或告之医生停用。 （2）长期应用广谱抗生素和糖皮质激素的病人，注意二重感染的可能。 （3）禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡。慎用镇静药，以
30、免引起呼吸抑制9、加强皮肤等基础护理，预防压疮等并发症的发生。10、心理护理 精神安慰，消除紧张情绪，提供心理支持。第3节 循环系统疾病护理常规一、循环系统疾病一般护理常规1、休息与体位 （1）因病情不能平卧者给于半卧位，避免用力和不良刺激，以免发生心力衰竭或猝死。（2）如发生心搏骤停，应立即进行复苏抢救。2、饮食护理（1）低脂清淡饮食、禁烟酒。（2）有心力衰竭者限制钠盐及入水量。（3）多食新鲜水果及蔬菜，保持大便通畅。3、病情观察（1）测脉搏应数30秒，当脉搏不规则时连续测1分钟，同时注意心率、心律、呼吸、血压等变化。（2）呼吸困难者给予氧吸入。如有肺水肿则按急性心力衰竭护理。（3）如出现呼
31、吸困难加重、发绀、脉搏骤变、剧烈胸痛、腹痛、晕厥或意识障碍等立即通知医生并配合抢救。4、药物治疗护理 应用洋地黄类或抗心律失常药物时，应按时按量给予，静脉注射时间不应小于10分钟，每次给药前及给药后30分钟必须监测心率，并注意观察有无耳鸣、恶心、呕吐、头晕、眼花、黄视等，脉搏小于60次分或节律发生改变，应及时告知医生做相应处理。5、皮肤护理 全身水肿或长期卧床者，加强皮肤护理，防止压疮发生。6、心理护理 关心体贴病人，及时询问病人需要，适时进行心理护理，缓解病人恐惧、忧虑等不良情绪。 二、慢性心力衰竭护理常规 慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)指由各种心脏疾病引
32、起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的一种临床综合征， 心功能分级 I级：体力活动不受限制。日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级：体力活动明显受限休息时无症状，日常活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。1、休息与体位 根据心功能分级合理安排休息及活动，尽量减少活动中的疲劳，根据心功能不全程度，协助病人采取半卧位或端坐卧位，使病人舒适。2、
33、饮食护理（1）遵医嘱给予少盐(35g天)，易消化、高维生素饮食。（2）少量多餐，忌饱餐。3、病情观察（1）观察早期心力衰竭及心力衰竭加重临床表现，若出现乏力、呼吸困难加重应通知医生处理。（2）加强护理观察，旦发生急性肺水肿立即抢救。4、药物治疗的护理（1）输液速度不超过40滴分，血管扩张药物一般为8一l 2滴分，不超过20滴分。（2）使用洋地黄时，剂量准确，经稀释后缓慢注射(1015分钟)，使用前测脉搏或心率，若心率或脉搏小于60次分，或节律异常，或出现恶心、呕吐、视物模糊等应及时告知医生处理。（3）应用扩血管药时，应观察血压变化及有无头痛；应用硝普钠时，应现配现用并注意避光；应用ACEI类药
34、物时，应注意肾功能改变。（4）应用利尿药时应观察用药效果，准确记录出入液量，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。（5）保持大便通畅，便秘者给予缓泻药，防止大便用力而加重心脏负荷。5、健康指导（1）指导病人积极治疗原发病，避免心力衰竭的诱发因素。（2）注意保暖，防止受凉。合理安排活动与休息，适当进行身体锻炼，增强体质。（3）饮食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。（4）育龄妇女注意避孕。（5）严格按医嘱服药，不能随意增减或中断药物治疗，坚持定期门诊随访。三、心律失常护理常规心律失常(arrhythmia)是指心尖冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常导致心脏活动的规律发生
35、异常。1、饮食 给予低盐、低脂易消化软食。2、心理护理 消除病人恐惧心理。避免情绪激动，必要时吸氧。3、病情观察（1）持续心电监护，观察心率、节律的变化。（2）快速房颤病人要监护心率，脉搏变化，同时测量心率、脉搏1分钟以上。（3）发现频发室早、多源性室早、室速或心律120次分等应通知医生，做好紧急电除颤的准备。（4）心搏骤停者按心肺复苏抢救。4、药物治疗护理（1）用抗心律失常药物。根据心率（律)调整速度，静脉注射时，需在严密心电、血压 监测下进行。（2）应用抗心律失常药物及强心药时注意不良反应，强心药剂量准确，混合均匀，缓慢 静脉注射，观察洋地黄中毒表现，如出现脉搏60次分，恶心呕吐等表现应立
36、即停药，同时告知医生。5、健康指导（1）指导病人自测脉搏，进行自我病情监测；对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。（2）如果有明显的心悸、头晕或一过性晕厥要及时就医。（3）服药要及时，剂量要准确。（4）定期复查。（5）要劳逸结合，避免劳累。（6）避免进食刺激性食物、烟、浓茶等。四、心肌病护理常规 心肌病(cardiomyopathy)是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。原因不明者称原发性心肌病(primary cardiomyopathy)，已知原因或有相关因素者称特异性心肌病。按病理生理分为：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分型性心肌病
37、。其中扩张型心肌病最多见。近年来心肌病发病率明显增加，男性多见。1、休息与体位 （1）症状明显者，卧床休息，取舒适卧位，症状轻者可参加轻体力劳动，避免劳累。 （2）肥厚型心肌病病人体力劳动后有晕厥和猝死的危险，故应避免持重、屏气及剧烈体力活动。 （3）有晕厥病史者应避免独自外出活动，以免发生意外。2、饮食护理（1）进食高蛋白质、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。（2）合并心力衰竭者进低盐饮食。（3）戒烟、酒，防止诱发心绞痛。3、病情观察 （1）病人出现心力衰竭时按“心力衰竭”常规护理。严格控制输液量及输液速度，以免诱发急性肺水肿。（2）观察心率、节律的变化，及时发
38、现各种心律失常，按“心律失常”常规护理。4、疼痛发作时的护理 （1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、节律血压及心电图的变化。（2）疼痛发作时应卧床休息，安慰病人，缓解紧张情绪。（3）持续吸氧，氧流量24L分。5、健康指导（1）保持室内空气流通，住意保暖，防止上呼吸道感染。（2）坚持遵医嘱服药，定期复查，如有不适随时就诊，防止病情进展、恶化。5、 冠心病 护理常规 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而
39、引起的心脏病，因此也称缺血性心脏病常见因素有年龄，多见于40岁以上人群，目前有提前发病趋势；男性多见，女性绝经后发病率增高；高血压；血脂异常；吸烟；糖尿病；肥胖、遗传、体力活动过少等。 近年趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬向性心肌梗死，也有将冠心病猝死包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。1、按心内科疾病护理一般护理常规。2、休息与体位（1）确诊冠心病病人，可适当减少体力活动，当心绞痛发作时则应卧床休息，取舒适体位。（2）发生急性心肌梗死时，应绝对卧床休息1周，有并发症时相对延长
40、卧床时间。3、饮食护理（1）进食低胆固醇、低动物脂肪、低盐饮食。（2）进食不宜过饱，少食多餐，禁烟、限酒。4、病情观察（1）注意心率、节律变化，心律失常时测脉搏应数1分钟。（2）心绞痛发作时，注意观察疼痛的部位、持续时间、面色、表情及用药疗效，行床边心电监护，注意ST段的变化，如疼痛性质发生变化或心绞痛发作频繁、加剧，立即告知医生做床边心电图，注意急性心肌梗死的发生，并配合医生做好急救处理。5、健康指导（1）注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等。（2）指导病人掌握自我防护及自救知识。（一）心绞痛护理常规 心绞痛(angina pectoris)是一种以冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧所引起的
41、，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。典型心绞痛特点：诱发因素；体力活动、情绪激动、饱餐后，也可发生在休息时；疼痛部位：胸骨后、心前区，手掌大小；疼痛性质：胸骨后压迫感或紧缩感，压榨堵塞感，也有烧灼感，放射卒左肩、左上肢内侧；持续时间：15分钟，很少超过15分钟；缓解方式：休息或含服硝酸甘油l一5分钟缓解。临床分型：劳累型心绞痛、自发型心绞痛、混合性心绞痛。1、休息与活动 （1）心绞痛发作时，嘱病人停止活动，立即卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。（2）避免重体力劳动以免诱发心绞痛。2、病情观察 （1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观测血压、心率，心律变化和有无面
42、色改变，大汗、恶心、呕吐等。（2）嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死。（3）必要时给予氧气吸入。3、用药护理 （1）遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山犁酯舌下含服，若35分钟仍不缓解，可再服1片。 （2）静脉滴注硝酸甘油应监测血压及心率的变化，注意滴速的调节。部分病人出现面部潮红、头痛、头晕、心悸、心动过速是由于药物扩张血管造成的。（3）应用血管扩张药时，病人宜先平卧片刻；青光眼、低血压病人忌用血管扩张药4、心理护理 安慰病人，缓解紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。5、健康指导 （1）指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅。戒烟、限酒，肥胖者控制体重，适当参加体
43、力劳动和体育锻炼。 （2）指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。 （3）坚持按医嘱服药，自我监测药物不良反应。硝酸甘油应放在易取处，且放在棕 色瓶中保存。 （4）定期进行心电图、血糖、血脂检查。 （5）告诉病人洗澡不易在饱餐或饥饿时进行，水温适宜，以免发生意外。 （6）如疼痛较以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应即刻由家属护送至医院就诊，警惕心肌梗死的发生。（二）心肌梗死护理常规 心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死临床上表现为胸骨后剧烈疼痛心肌酶增高，特异性的心肌缺血性损
44、害的心电图改变。 心电图改变：（1）急性期可见异常深而宽的Q波(反映心肌坏死)；（2）ST段呈弓背向上明显抬高(反映心肌损伤)；（3）T波倒置(反映心肌缺血)。1、休息与体位 （1）绝对卧床休息3-5天，取半卧位或半卧位，有并发症时卧床时间延长。 （2）给予镇静药或镇痛药，稳定病人情绪，限制探视。2、饮食护理 低盐、低脂半流或软食，忌饱餐。3、病情观察 （1）将病人护送入监护室，持续心电监护3-5天。 （2）严密观察心率、节律变化，警惕发生室性心动过速、房室传导阻滞、心源性休 克及心力衰竭，发现异常及时报告医生并配合抢救护。4、用药护理 用吗啡或杜冷丁时注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸酯类
45、药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。输液时注意控制输液滴速，防止心衰。5、基础护理 （1）间断或持续吸氧23天，重者可以面罩吸氧。 （2）准确记录出入液量。 （3）保持大便通畅，3天无大便病人可以给与缓泻药。 （4）加强皮肤护理，可酌情使用气垫床。6、心理护理 （1）危重期间加强床边巡视，给予心理支持，减轻病人恐惧感。 （2）病情好转后，鼓励病人起床活动。7、健康指导 除参见“心绞痛”病人的健康指导外。还应注意： （1）调整生活方式 低脂、低胆固醇饮食；避免饱餐；肥胖者限制热量摄入，控制 体重；防止便秘；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；坚持服药，定期复查等。
46、（2）告知病人出院后定期到门诊复诊，进行健康治疗。 （3）指导病人遵医嘱服用受体阻滞药、血管扩张药、钙通道阻滞药、调脂药及抗 血小板药物等。 （4）告知家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。 六、心脏瓣膜病护理常规 心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症，退行性改变，黏液变性，先天畸形，缺血坏死，创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。 临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣膜病；其次可见动脉硬化所致的瓣膜钙化、增厚；感染性心内膜炎、先天性畸形亦能见到。最常累及的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少累及。1、休息与体位 （1）病人处于心功能代偿期时，可做力所能及的工作。 （2）心功能不全程度加重时，应逐渐增加休息，限制活动，体位取舒适体位以减少机体消耗。2、饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以促进机体恢复。3、病情观
