1、 国家示范社区卫生服务中心 某某市某某区某某街道社区卫生服务中心 编号： -家庭病床建床申请单-姓名： 性别： 年龄： 身份证： ；常住住址： 街道 社区 ；联系电话： 联系人： 电话： ；疾病诊断： ；诊断来源：二级以上医院 二级以下医院 自述；慢性疾病：高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 肿瘤药物及其他过敏史：无 青霉素 头孢菌素 磺胺类 其他 ；医疗保险：城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新农合 商业医疗保险 自费 其他 ；生活能力：完全不能自理 部分自理 基本自理 完全自理；特殊要求：麻醉药品 临终关怀 其他用药需求 ；常用药物： ；本人 ，与患者为 关系，承诺以上资料真实可靠；因患者病
2、情需要，申请入住家庭病床，请于 年 月 日安排 医生（电话 ）上门访视。（温馨提示：访视时间请在家中等候医生上门，并保持通讯工具畅通）接诊人： 日期： 年 月 日-家庭病床上门访视回执-患者 ，经医生上门访视，确认符合入住家庭病床条件，根据相关政策，拟诊 收入家庭病床科。请尽快将相关资料及医保卡、证及病历交至住院处，以便办理入院手续。患者 ，经医生上门访视，因（不符合入住家庭病床条件 无法满足医疗需求 其他 ）未收治入院。医生： 患者（联系人）： 日期： 年 月 日-家庭病床相关政策说明-*根据某某市医保政策，城镇职工医保居民入住家庭病床须为脑血管意外、下肢骨折、恶性肿瘤、心功能不全等疾病导致
3、不能行走的患者；*城镇职工医保居民住家庭病床，须有医保IC卡、医疗保险证、二级以上医院出院记录；入院日期以实际收到医保IC卡、医疗保险证的日期为准；*城镇职工医保居民住家庭病床，每2个月为一个疗程。每年度首疗程起付线200元，其他疗程起付线均为100元。医保新结算年度开始后，重新计算起付线。*城镇职工医保居民住家庭病床请准备500元住院押金（晚期癌症及自费患者请准备1000元住院押金）押金收据请妥善保管，出院后将退还押金。*根据国家基本药物使用政策，家庭病床科使用基本药物治疗疾病。感谢您的支持和配合，祝您早日康复！某某街道社区卫生服务中心地址：某某市某某区某某路113号；中心电话：AAAA-12345678
