1、医疗储蓄户口：借鉴有限的国际经验Medical Savings Accounts: Lessons Learned from Limited International Experience 作者：Piya Hanvoravongchai世界卫生组织，医疗制度融资、开支与资源部，实证与政策信息丛组讨论文件2002年第3号（档案EIP/FER/DP.02.3）这份文件不是世界卫生组织的官方文件。世卫保留全部权利，唯文件之全部或部份可任由评审、撮出、复制或翻译，但不能出售或作商业用途。 文件的观点是署名作者的观点，文责自负。作者对William Savedoff 和Guy Carrin的紧密支持和
2、合作，谨表谢意。作者在访问新加坡和搜集新加坡的医疗融资资料期间，得到Prof. Phua Kai Hong教授（新加坡国立大学），新加坡卫生部 (Chang Hwee Nee女士，Kelvin Tan医生和Geraldine Lee女士) ，以及中央公积金管理局(Teo See Long先生和他的同事) 的支持，对此我们深表谢意。美国政府（美国总统经济顾问委员会，健康与人类服务部，助理部长（规划及评价）办公室；以及疾病控制与预防中心）对本文提意见，谨比鸣谢。K. Kawabata， P.Davies，M. Takeuchi，A. Singh和J. Perrot提出宝贵的批评和建议，世卫的国家医
3、疗数据组（尤其是Patricia Hernandez）提供新加坡的数据，也一并谢过。. 英语原文连结：http:/www.who.int/health_financing/issues/socialprotection/en/medical_savings_accounts_dp_02_3.pdf（CC）（BY）翻译：马景文（自学书院， 2006年） 译注：这是一篇公开取阅的翻译论文(hp_who_msa_s.doc) ，根据 创作共享理念授权同意书http:/ 的姓名标示-非商业性- 禁止改作条款在【自学书院】网站发表，准许无限制使用，分发和以任何形式复制作非商业用途，但必须注明原译文出处和
4、译者。第1部份：引言 图1.2：医疗储蓄户口和其它医疗融资制度的比较表 1.1：有关医疗储蓄户口的正反论点第2部份：新加坡的医疗融资制度表 2.1：公共医院病房和政府补贴比率2A. 保健储蓄 2B. 健保双全计划和健保双全附加计划2C. 保健基金2D. 私营医疗保险和管理式护理2E. 政府在医疗融资的作用图 2.1：新加坡公共开支占医疗开支份额的改变第3部份：新加坡医疗储蓄户口的评价3A. 在整体医疗融资的相对重要性图 3.1：新加坡医疗开支财源成份(1999 年)图 3.2：陈笃生医院支付账单的财源份额(2001 年)3B. 筹集资源和不同的户口积余3C. 道德风险图 3.3：新加坡的实质国
5、内生产总值和级医疗开支（1995 年美元计）3D. 遏制总医疗护理成本图 3.4：新加坡的实质人均医疗开支和增长图 3.5：新加坡的实质国内生产总值和医疗开支的份额图 3.6：医疗开支占国内生产总值的份额（经合组织国家和特选国家与地区）图3.7：医疗开支相对人均国内生产总值（美元）（1981至1999年）（经合组织国家和特选国家与地区）3E. 分配和公平的难题第4部份：新加坡以外的医疗储蓄户口应用4A. 美国的医疗储蓄户口经验4A.1. 阿撤医疗储蓄户口 表4.1：阿撤医疗储蓄户口，经批核的高自付额医疗保险计划的特点（2001年）4A.2. 医疗护理+选择医疗储蓄户口美国最新通过的健康储蓄账户
6、简介（转录中华民国医疗精算学会）4A.3. 评价美国的医疗储蓄户口表4.2：27间俄亥俄州企业的传统计划和医疗储蓄户口计划的平均成本4B. 中国的医疗储蓄户口制度4C. 其它国家的医疗储蓄户口4D. 医疗储蓄户口的可能设计表4.3：新加坡，中国和美国的医疗储蓄户口设计4E. 执行医疗储蓄户口第5部份：总结参考文献附录A：新加坡的医疗融资制度图A1：新加坡医疗融资制度的资金流向附录B. 保健储蓄供款和福利表B1：中央公积金供款和公私雇员的分配率表B2：保健储蓄住院病人的福利表B3：保健储蓄门诊病人的福利表B4：不同手术类别的保健储蓄上限表B5：分娩类别的保健储蓄上限附录C：健保双全计划保费和福利
7、表C1：健保双全计划每年保费（新加坡元）表C2：健保双全计划自付额和共同保险表C3：健保双全计划和健保双全附加计划的福利和保证金额附录D：新加坡，香港和经合组织国家的医疗开支（收入调整）表D1：人均总医疗开支和人均国内生产总值的关系表D2：三十个经合组织国家，新加坡和香港的人均总医疗开支和人均国内生产总值的分析结果表D3：人均总医疗开支和人均国内生产总值的关系和老年人口的比率表D4：三十个经合组织国家，新加坡和香港的人均总医疗开支和人均国内生产总值（含老年人口）的分析结果附录 E. 新加坡和部份国家的医疗后果比较表 E-1：新加坡医疗融资制度的比较性评估第1部份：引言医疗储蓄户口是讨论医疗体制
8、改革的热点，是相当有吸引力的医疗融资方案，时常被称称赞为创新的医疗融资工具的设计(Prescott 1998;Schieber 1997)。许多国家有打算把医疗储蓄户口加入本国的医疗融资制度，这建议得到多方支持(Buttler 1999;Goodman Pauly Porter 1999;Ramsay 1998;Sharma 1998;Yu-Tzu 1999)。但医疗储蓄户口同时也引来批评和争议，认为推行医疗储蓄户口有负面影响(Hurley 2001; 加拿大Manitoba省医疗政策中心 2000;Moon, Nichols与Walls 1997)。医疗储蓄户口是个人储蓄户口，但只限于健康或
9、医疗护理的开支。医疗储蓄户口的运作，因应项目的设计而不同，包括存款和提付的条款（在第7部份D 段详细讨论）。推行医疗储蓄户口也有不同的原因，大概有三个：(1) 鼓励储蓄，为将来的高昂医疗成本未雨绸缪；(2) 动员医疗护理消费者控制成本；和或(3) 为医疗制度筹集更多资金。头号原因是长期储蓄，是源自对人一生的储蓄能力和医疗开支模式的观察。如图1.1所示，一般人的平均收入和储蓄能力，在工作时期最高，退休后急降；而医疗开支水平在年青时最低，越年长就越高。鼓励人们在有赚钱能力时储蓄，以应付日后的医疗开支，看来是为将来的医疗护理筹集足够资金的好办法。医疗开支储蓄累积期 开支期储蓄和开支水平工作年期 退休
10、年期人生阶段图 1.1：储蓄能力和医疗开支模式沿着这条思路，医疗储蓄户口为将来的医疗开支而储蓄，减少随付随用制度的隔代包袱（注1）。短期来说，个人储蓄是方便人们积谷防饥，在顺景时积累资源，到逆景时可以取用（例如经济不景，被裁员）。注1：随付随用意谓在职人士为退休人士或家属支付医疗成本（或退休金）；而本人的福利要倚赖下一代的在职人士。虽然医疗储蓄户口可能在一段期间内舒缓个人的医疗开支负担，但一般来说，个人储蓄是不足以应付一些意料之外的高成本疾病，例如艾滋病，或长期病症，例如肾衰歇。很多时医疗储蓄户口是连同一项灾难性医疗保险计划一并出售，把一些不常见但高成本的病症包括在内。另一个对付灾难性开支的风
11、险共担办法，是透过其它公办保险以税收为基础的项目，或是直接提供有补贴的护理（注2）(Nichols, Phua, & Prescott 1997)。注2：Nichols等人建议三个医疗储蓄户口模式：(1) 有公营体系作后援的医疗储蓄户口；(2) 有混合后援的医疗储蓄户口；(3) 有私营后援的医疗储蓄户口。图1.2：医疗储蓄户口和其它医疗融资制度的比较第三者承担医疗开支第三者承担医疗开支医疗储蓄户口自付自付额成本分担全面的福利制度（保险或是以税收为基础）有后援制度的医疗储蓄户口带自付额或共同付费的医疗保险或是以税收为基础的覆盖A B C要利用医疗储蓄户口改变消费者的动机，从而放缓医疗护理成本上升
12、，一般是在现成的全面医疗保险或是以税收为基础的全面覆盖制度中，引入消费者分担成本。图1.2说明含医疗储蓄户口的制度，融资来源和其它制度有什么不同。全面覆盖的福利制度是A，而B的医疗储蓄户口可以资助部份医疗成本，外加后援制度。第三个模式C 常见于许多国家：有灾难性医疗保险，或是其它由消费者分担高成本制度（共付费用），但没有医疗储蓄户口。支持医疗储蓄户口的人士声称，带后援制度（例如灾难性医疗保险，或是以税收为基础的补贴服务）的医疗储蓄户口有几个优点，比全面医疗保险覆盖更为有效。他们强调全面医疗保险是成本通胀的主要成因，因为医生和病人都没有动机考虑治疗方案的成本效益。全面医疗保险可能诱使参加者多用不
13、必要的服务，所谓消费者道德风险，因为保险受惠人几乎没有成本，或成本甚少。医疗储蓄户口会推动个人承担医疗开支的责任，消费者才会聪明地选购，因为户口结余可以用于将来的医疗护理需求，退休或遗赠。有了医疗储蓄户口，后援保险的成份可以收取较高的自付额，最终会降低保费；省下来的金钱累积在受惠人的户口。有一些国家把保费降低，可以把保险覆盖到现时没有保险的人们。最后，他们认为医疗储蓄户口设计得宜，行政成本比现有全面医疗保险项目的第三者索偿模式为低。也有人批评医疗储蓄户口。第一点，道德风险这个主要问题是因提供者而起，不是消费者。因此到头来医疗储蓄户口不能遏制成本。有许多研究都说明，提供者的行为对成本上升的作用比
14、消费者为大。这个供应者带动的需求增长，是因为供应者和病人的信息不对称。正因如此，对提供者来说，病人的医疗储蓄户口有钱，和第三者保险是同一码子的事。病人可能更愿意把医疗储蓄户口的存款花在更昂贵的护理，因为这些存款只能用在医疗护理。下面我们会谈到没有证据支持或推翻这论点。第二点，可能是更重要的一点，就是指责医疗储蓄户口模式不如全面福利制度的公平。医疗储蓄户口模式的风险共担，是局限于健康的和生病的，有钱的和没钱的。长期失业人士或是长期病号差不多是没有可能有足够的储蓄。昂贵的自付额足以令穷人却步，不能得到医疗服务。表1.1总括一些有关医疗储蓄户口灾难性医疗保险计划模式的主要正反论点。要留意这些论点可能
15、是指不同的医疗储蓄户口模式（例如自愿性或强制性），评论时要视乎背景。举例而言，如国家已有全民医疗护理覆盖，引入医疗储蓄户口的利弊，会和国内大多数人没有保险的情况全然不同。表1.1：有关医疗储蓄户口的正反论点优点 缺点 医疗储蓄户口防止消费者道德风险，创造人们聪明决定购买医疗护理的动机。带高自付额的医疗储蓄户口制度，令那些只有小额存款或没有存款的人们不能得到所需的医疗护理。长期储蓄为个人日后的医疗开支提供资源，减低年青人和在职人士的负担，特别是社会迅速老年化。相对于提供者，病人的谈判能力低。提供者可能认为医疗储蓄户口是随手可得的资金。医疗储蓄户口可能鼓励消费者实时消费，为一些不必要的服务乱花钱。
16、医疗融资制度引入医疗储蓄户口，可以腾出公帑用在穷人和弱势社群。医疗储蓄户口没有为个人之间提供风险共担。长期病号和长期失业者可能没有足够存款应付必须的医疗护理。消费者有花钱的自由，因此提供者对他们的需求要有积极响应，带动价格竞争。如果现有的全面保险制度不是全民覆盖，推行自愿性的医疗储蓄户口，只会选择性吸纳有钱人（吸脂，挑奶皮，择优录取效应）医疗储蓄户口提供暂时的风险共担，舒缓经济周期对医疗开支的影响。如果医疗储蓄户口只吸纳最好的顾客，那些没有医疗储蓄户口的人们要缴付更高保费，因为余下的顾客群人数较少，医疗风险更高。虽然争议还没有定论，许多国家已尝试把医疗储蓄户口纳入他们的医疗融资制度。新加坡是先
17、行者，差不多二十年前已推行，现在依然运作。有几个国家（例如美国和南非）以自愿性项目进行小规模试验。中国在几个试点完成试验，打算在全国城市推行。本文会检视新加坡和其它国家的经济实证，审视医疗储蓄户口对医疗服务和医疗融资的作用（注3）。文章先描述新加坡的医疗融资制度的成份和运作。第三部份评价新加坡医疗储蓄户口模式的福利和风险。第四节论及其它国家的经验和不同医疗储蓄户口制度的设计。文章最后为打算推行医疗储蓄户口的国家提出一些政策借鉴作为总结。注3：除了医疗融资角度，可以从其它方面评价医疗储蓄户口。一个例子是评估医疗储蓄户口如何影响国家的储蓄水平；正如Wickramanayake 1998研究保健储蓄
18、和其它中央公积金储蓄户口如何影响新加坡的总储蓄。第2部份：新加坡的医疗融资制度新加坡位处东南亚，人口约四百万。新加坡在1980年代后期经历经济高增长，虽然在1997-1998年间曾短暂经济放缓，1999年的人均国内生产总值达20,767美元（注4）。新加坡人的预期寿命和入学率可以和大多数经济及合作发展组织成员国相比（注5）。新加坡的医疗服务，主要是由公办和私营提供者提供。现在，公办体系提供医院护理的80%和基层医疗护理的20%（新加坡卫生部，2001a）。注4：1988至1997年间，新加坡的国内生产总值年增长平均约10%（世界银行，2001）注5：联合国开发计划署的人类发展排名表，新加坡排名
19、26：成人识字率92.1%，入学率75% ，出生时的预期寿命是77.4岁（联合国开发计划署，2001）。新加坡的医疗制度为世人注意，主要是该国的融资方法。在1984年前，新加坡的医疗制度是承袭英国殖民地时代的旧制：免费医院护理，和有补贴的政府诊所服务(Barr 2001)。 1983年，政府发表 国家医疗计划The National Health Plan，提出两项重大改变。第一项新政策是建立个人的保健储蓄Medisave，把医疗护理的财政负担由政府转移到个人和雇主；第二项是政府医院改为企业化(Liu & Yue 1999)。自此以后，新加坡的医疗融资制度是建基于两个基本原则：(1) 医疗护理
20、成本基本上是个人责任；社区和政府会照顾有需要的国民；(2) 病人需自付部份费用，避免过度消费（新加坡卫生部，2000）。随着政府医院转为企业化，政府亦同时引入医院收费。企业化医院是独立管理，全权处理例如招聘员工，薪酬政策，和资源调配的功能(Phua 1997)。政府依然全资拥有医院，发出政策指引和补贴为提供医疗服务每年拨款(Liu & Yue 1999)。公帑补助的程度是视乎医院病房的类别。医院病房以非关乎治疗的护理条件分为四类（见表2.1）。政府声称这项明显带价格歧视的政策，有助政府把补贴投向最有需求的人们。除了住院护理的不同补贴外，政府亦提供有限度的门诊服务，但病人需要自付象征式的费用。表
21、2.1：公共医院病房和政府补贴比率级别 特色 补贴率 A 病房有一至两张病床，有空调 0 B1 病房有三至四张病床，有空调 20% B2 病房有五至六张病床 50-65% C 开放宿舍 80% 资料来源：新加坡卫生部，2002除了政府的预算和家庭自付开支，新加坡的医疗护理制度有三个主要的融资来源。第一个是强制性的全民保健储蓄Medisave ，是医疗储蓄户口的新加坡版。第二个是健保双全计划MediShield和健保双全附加计划MediShield Plus，作为自愿性的灾难性医疗保险，带高自付额和共同保险的特色。第三个财源是政府成立的保健基金Medifund ，为穷人和老人提供类似慈善性质的援
22、助：资金来自保健基金的利息收入。保健储蓄，健保双全计划，健保双全附加计划，和保健基金不是同一时间开始，是新加坡医疗融资制度因应公共政策的改变和浮现的挑战作出的响应。这些计划的执行日期见表2.2。除了这些财源，还有私营非牟利保险体系，和正式经济体系的雇主为雇员提供的医疗福利。文章会介绍这些医疗融资计划的内容，以及政府在医疗融资的作用。表2.2：新加坡执行医疗融资计划的日期计划 主要特点 开始日期保健储蓄Medisave 个人储蓄户口 1984年4月1日 健保双全计划MediShield 灾难性医疗保险 1990年7月1日 保健储蓄（自雇人士） 扩大保健储蓄覆盖自雇人士 1992年7月1日保健基金
23、Medifund 穷人的捐赠 1993年4月1日健保双全附加计划MediShield plus 有更多福利的 Medishield 1994 年 7 月 1 日资料来源：改写自NERA 19972A. 保健储蓄 1981年，卫生部关注到人口老龄化，认为需要动用预算以外的资源来应付预期会增加的医疗开支，所以开发保健储蓄，进行多项活动征集各方意见，尤其是学者和医疗制度的主角。1982年3月，政府宣布建议，承诺为全民提供优质医疗服务，强调要达到这目的必须采用医疗储蓄户口形式的强制性储蓄，有助医疗体系应付预期将来医疗护理成本的增加。1983年8月，国会批准保健储蓄，并于1984年4月立法 (Phua
24、1987)。保健储蓄由中央公积金Central Provident Fund 管理。中央公积金是国立机构，成立于1955年，早于新加坡独立(Asher & Karunarathne 2001)。除了保健储蓄，中央公积金还提供两种个人户口：(1) 普通户口：存款可用于房屋，教育，保险和其它经批准的投资项目；和(2) 特别户口：老年，意外事故，和与退休有关的财务产品（中央公积金管理局，2002）。这三个户口的现行供款率是雇员工资的8.5至36%，其中 6 至 8.5%拨入个人的保健储蓄户口（见表B1）。这比率是因应雇员的年龄而有所不同。雇主和雇员各自分担供款的一半。自雇人士只须参加保健储蓄，自行负
25、担全部供款（注6）。保健储蓄供款以26,000新加坡元为上限，超逾此数的供款即拨入会员的普通户口，留待55岁后提取（注7）。供款可免税，又可赚取由中央公积金订出的利息（注8）。注6：开始时，保健储蓄只覆盖正式经济体系的雇员，但由1992年起已包涵自雇人士。注7：1998至2001年间，官方汇率是1美元兑1.6 至1.8新加坡元（新加坡金融管理局，2002，网址 http:/www.mas.gov.sg）。注8：2001年12月12日，保健储蓄的利率是4%（中央公积金管理局， 2002）。自1982年，新加坡的通胀率不高于4%（新加坡统计，2002）。2002年3月的银行拆息利率大概是年利率1%
26、（新加坡统计，2002）。2002年4月的24个月定期存款商业利率是 1.5%（星展银行，2002）新加坡设计的保健储蓄，是用于支付个人和家属的医疗护理开支（注9）。为了保障在老年时有足够资源，保健储蓄订出规则，保障户口不会用于不必要的开支。起初，保健储蓄只能用于支付公立医院住院服务，每日上限为300新加坡元；每天的手术费用亦有上限。1986年后，保健储蓄亦可用于支付私立医院住院服务(NERA1997)。一些昂贵门诊护理，例如肾透折和癌症治疗，现已包括在索赔范围。再者，个人户口亦可用于支付健保双全计划，健保双全附加计划或一些私人医疗保险的保费。计划不容许其它目的的提款。如储蓄人士死亡，余款以现
27、金支付指定的提名人。（有关保健储蓄的供款和福利，参见附录B。）注9：家属包括配偶，子女，父母和祖父母。2B. 健保双全计划和健保双全附加计划健保双全计划是一个自愿性灾难保险项目，特点是高自付额和共同保险。随着保健储蓄在1984年实施，政府考虑到保健储蓄没有顾及重病或长期病患的昂贵或长期治疗，有需要提供额外的保险覆盖。卫生部和中央公积金管理局，连同私营保险业界一起开发健保双全计划。政府大力鼓励人们参加健保双全计划；除非受保人自愿退出，所有保健储蓄的户口自动加入健保双全计划，直至受保人75岁。保费是以每个年龄组别的风险共担来计算，所以年长者保费较高。健保双全计划的保费可以由保健储蓄的存款支付。健保
28、双全计划的设计，是相当用心，强调计划的可持续性和避免成本上升可能带来的影响(Asher & Karunarathne 2001)。索赔申请只限于一些指定服务，和公立或重组医院的一些病房（B2和C 等病房）。每次服务，每份保单（每年索赔数额），和受保人一生的索赔申请都有上限。个人亦要负担实际开支的不能索赔份额，这包括自付额（500或1000新加坡元）和余额的20%。1994年推出健保双全计划，其后又推出附加医疗保障计划，扩大覆盖面至较高级病房，以及提高每年和终生索赔的上限，但自付额和保费同样提高，而自付的20%维持不变。有关健保双全计划和健保双全附加计划的保费和福利，请参见附录C。2C. 保健基
29、金 保健基金是一项捐赠基金，成立于1993年，由政府从预算盈余拨出2亿新加坡元作为启动资金，所得利息收入以慈善形式用于援助那些收入或保健储蓄户口不足以支付医疗护理费用的人们。基金是穷人的安全网。保健基金的一项重要原则，是不能当作为必然权利；有需要的病人一定要申请，个案由保健基金医院委员会评审。只有新加坡国民有资格申请基金，而覆盖面只限于批核医院的C或B2级病房和门诊诊所。至1999年底，基金有7亿新加坡元；同年有67,000人申请，99.6%获批，得到1千2百30万新加坡元的赠款（新加坡卫生部，2000）。2D. 私营医疗保险和管理式护理新加坡的私营医疗保险只是有限。私营保险公司与中央公积金的
30、健保双全计划和附加健保双全计划自由竞争，向公众人士出售医疗保险。如果投保人要利用保健储蓄户口来支付保金，私营保险公司需得到卫生部事先批准。在这情况下，私营保险项目必须有条款符合国家医疗护理融资的宗旨，例如受保人必须有自付额，和承诺受保人只要缴付保费，必定可以续保(Liu & Yue 1999)。新加坡医疗融资的另一个财源，是雇主为员工和他们的家属提供的医疗福利。由雇主提供的医疗福利是营运开支，可以全额免征企业税（以总薪资2%为上限）(Chew 1997)。一般的医疗福利包括指定的公司医生或私人执业医生门诊；如要住院，雇主会负责部份费用，视乎病房类别和住院期限。有些还覆盖雇员家属。但是政府鼓励雇
31、主把医疗福利转化为员工加大他们的保健储蓄供款(Liu & Yue 1999)。自1992年，私营体系尝试引入管理式护理（类似美国的医疗维护组织），但即使政府有间接支持：容许保健储蓄存款可用于支付管理式护理保费，这项新尝试还是不受欢迎。提供者数目不多，可能是不受欢迎的主要原因。在2000年，新加坡有10间管理式护理组织，最大的一间只有22,000名会员(Phua 2000)。2E. 政府在医疗融资的作用新加坡政府除了成立保健储蓄，健保双全计划，和保健基金之外，在许多方面也是重要的医疗开支者。上文提到，政府依照病人选择的病房提供不同的住院补贴。1999年，政府的总医疗开支除了14%是拨入发展之用外
32、，公立医院和设施提供的服务占约70%。新加坡人还可以选择到有高度补贴的公营设施接受门诊服务。基层医疗护理方面，政府诊所的服务成本有一半由政府补贴，病人自付一半（新加坡卫生部，2002）。新加坡政府亦有补贴志愿福利组织Voluntary Welfare Organization ；这些非牟利私营组织为穷人提供长期住院护理（注10）(Barr 2001)。最近，政府发展一套计划，为三种长期病症提供长期护理：糖尿病，高血压，和高胆固醇（注11）。视乎经济情况和政府的财政状况，政府有时会拨款给予保健储蓄，为在计划成立伊始时已退休人士加大他们的户口存款（新加坡财政部，1997）。注10：1999年，志愿福利组织的补贴有3千6百万新加坡元（运作成本的50%，和基建投资成本的90%）。注11：全面长期护理项目和基层护理伙伴计划图2.1是1980至1999年间政府的医疗开支预算。名义上，政府的医疗开支预算由1980年的3亿新加坡元，增加至1999年的19.32亿。但当我们检视医疗开支预算占全国医疗开支的份额，可以看出在1985至1986年间，保健储蓄成立不久，份额即显著下降。这是因为政府开支的绝对值下降，自付费用开支持续上升，和保健储蓄的辅助性开支。1986年后，总医疗开支的政府份额维持在30 至40%之间。
