1、腹腔镜胆囊摘除手术临床探讨周平湖北省仙桃市中医院 邮编4摘要：胆囊结石、胆囊息肉、急性胆囊炎是普外科常见病和多发病，传统方式采用开腹胆囊摘除术。近年来新开展的腹腔镜胆囊切除术( LC) 具有创伤小、痛苦轻、恢复快、高危病人耐受等优点。2008 年 1 月至2011年 6 月我院进行的71 例LC手术，并对其特点进行探讨，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院行胆囊摘除术患者 71 例，其中男23 例，女 48 例； 年龄 28 74( 45.0 3.1) 岁；术前均行 B 型超声检查，部分患者采用了 CT 及 MRCP 检查；其中慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉 10 例，急性胆囊炎
2、21 例，慢性萎缩性胆囊炎 23 例，颈部结石 17 例。1.2 方法 患者在气管插管全麻下行腹腔镜胆囊摘除术。将胆囊壶腹部提起，并向右外上方牵引，充分暴露胆囊 Calot 三角的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系。术者持电凝钩先沿胆囊壶腹部剥离浆膜层，显露胆囊壶腹部变细部分，再沿此处分离胆囊管切开浆膜游离胆囊管，用剥离钩将胆囊管后下方浆膜切开，并用剥离钩尖端自胆囊管上方插入穿透胆囊管后方纤维结缔组织，使胆囊管完全游离，距胆总管0.5cm 处上2 枚钛夹钳闭胆囊管，靠胆囊颈侧用 1 枚钛夹钳闭胆囊管远端，于 2 枚钛夹间剪断胆囊管，显露胆囊动脉，钳闭后灼断，继续向上分离胆囊与胆囊床间纤
3、维结缔组织约2cm，然后转向胆囊底向下牵引，用电凝钩切开胆囊底部浆膜，由上至下逐步分离至胆囊体部时，由左侧向右侧，直到将胆囊自胆囊床上完全分离下来。有时胆囊三角处因急性炎症、结石嵌顿、解剖变异等不易辨认时，可先从胆囊底部开始操作，仔细用电凝钩剥离胆囊直至胆囊管处，可取得满意的结果。2 结 果71 例中因胆囊三角致密粘连，2 例中转剖腹手术，均为结石颈部嵌顿及慢性萎缩性胆囊炎。术中放置腹腔引流管 20 例，术后腹腔引流 50ml 者 12 例， 50ml 者 8例，3 例出现少量胆汁漏，分别于术后第 1-8 天停止。胆管损伤 1 例，行中转开腹手术，胆管修补。其余均病愈出院。本组病例术后 1 3
4、 个月随访共约 30 例，治疗效果很好。3 讨 论慢性胆囊病变、胆囊结石是一种常见且具有相当危害性的疾病，有资料显示，胆囊切开取石、息肉切除术后复发率为 32% 35%，因此，胆囊结石、息肉患者仍应以胆囊切除术为妥，并以腹腔镜摘除手术为主。为了成功治愈，必须重视以下五个方面。31重视术前护理和心理干预 病人良好的身体和心理状态是手术成功的必要准备。32做好术前检查首先仔细了解病情及体检，重视B超检查，我们的要求是术前至少有两次近期明确的胆囊结石超声检查结果，必要时可重复检查。如果疑胆管有问题，则考虑是否进一步检查胆系，以明确有无胆管问题，并严格掌握手术适应证，适应证一般为慢性胆囊病变，近年来急
5、性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎患者也适用于LC。33正确掌握腹腔镜手术的处理技巧 术者不但要有一定的开腹手术经验，而且要有屏幕眼手协调的腹腔镜操作能力，具备熟练处理肝门区、胆系解剖及各种变异的能力。这是腹腔镜手术成功的重要条件。如施行手术困难切勿勉强施术，要正确掌握LC中转开腹的手术时机。形成冰冻状及胆囊颈与肝外胆管形成致密的粘连，解剖分离极其困难，且渗血多，宜进行中转开腹。但采用顺、逆联合切除，仔细解剖胆囊壶腹、胆囊管与胆总管、肝总管的关系，仍然可以切除胆囊。慢性萎缩性胆囊炎由于胆囊壁纤维化，分离胆囊床时纤维膜无法保留，尤其是肝内壁胆囊炎症急性发作时，剥离相当困难，容易发生肝床
6、实质损伤，此时术者应细心操作，每次电灼组织宜少量，一点一点分离。宜用电凝切割而不宜用电刀，电凝时间宜短，尽量减少肝床实质的损害。采用顺、逆结合切除，由于解剖层次好，可大大减少肝床实质的损害。由于顺、逆联合 LC，在手术开始时结扎了胆囊管及胆囊动脉，减少了术后继发胆总管结石及胆囊切除时的出血。同时，由胆囊底部从上至下切除胆囊，更易掌握解剖层次，从而使切除时胆囊破裂少、肝床损伤少、出血量少、切除面远离胆总管，致胆总管损伤几率大大降低。3. 4重视引流管的放置放置引流管的目的是便于在引流的同时观察引流情况，更重要的是便于较早发现异常情况，能得到及时处理。35药物选择 在实施静脉术后镇痛时选择一种不良反应小、镇痛效果强的药物尤为重要，如舒芬太尼。戊乙奎醚诱导前给药对腹腔镜胆囊摘除术后12 h内的恶心呕吐有一定的预防作用。参考文献1 冉崇新，邓和军张艳林，等.急诊腹腔镜胆囊切除术一些问题的思考J.腹腔镜外科杂志，2008，13(3):243-245.2 陈家来，黄秀玲腹腔镜胆囊切除术中预防并发症发生的体会J.中华全科医学杂志，2009，7(4):393-394.3 管东权舒芬太尼用于腹腔镜胆囊摘除术后静脉镇痛的疗效观察J.四川医学2010，31(5)，6604 李新军腹腔镜胆囊摘除术临床探讨J临床合理用药，2011，4（4），113-114作者简介：研究方向：出生年月：邮寄地址：
