1、核工业西南勘察设计研究院有限公司安全生产标准化文件 7.1-4 危险作业实施作业许可制度用火作业许可证（ 级） 第 联记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人特殊工种人员编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人用火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部清洁干净，整齐吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作
2、业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10其他安全措施危害识别： 申请用火基层单位意见生产、消防等相关单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收 年 月 日 时 分签名：进入受限空间作业许可证 第 联编号施工单位所属单位设施名称所有介质主要危险因素作业内容填写人作业人监护人采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分序号
3、主 要 安 全 措 施确认人签字1作业前对受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有限碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃有毒有害气体的含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、
4、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他补充措施危害识别 施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见二级单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分签名：编号申请作业单位工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在
5、装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他补充安全措施施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见二级单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分签名：临时用电作业许可证 第 联高处作业许可证 第 联编号施工单位所属单位设施名称作业内容填写人作业人开工时间年 月 日
6、 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业人员身体符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器6现场搭有脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施危害识别 施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分签名：破土作业许可证 第 联许可证编号施工
7、单位建设单位施工地点电源接入点电压作业内容填写人开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子； B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯11作业人员必须佩带防护器具补充措施危害识别 施工作业负责人意见基层单位现场负
8、责人意见会签单位意见建设单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分签名：吊装作业许可证 第 联编号申请作业单位吊装货物名称施工单位施工地点吊装作业描述货物重量吊装重量吊装半径吊装角度有效期 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1核实货物准确重量2吊装角度是否适合（考虑货物最差角度）3操作员、吊装指挥人员持证上岗，检查人员、相关人员经过培训4已考虑强风下操作的货物稳定措施5是否需要货物缓冲防震保护6操作员是否有克服吊装盲点的措施7已设置路障和警告标志，设障区域涵盖货物旋转半径8确认已落实紧急情况的快速反
9、应措施9支腿支撑加固措施已落实10关键性起吊计划是否满足要求11确认已落实紧急情况的快速反应措施12是否已核对起吊货物的半径和角度13是否已指定监护人员14确认操作区域附近的电线及防护措施15确认操作区域附近的管道及防护措施16其他安全防护措施吊装作业负责人意见基层单位现场负责人意见安全管理部门审批意见公司主管领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分签名：断路安全作业证 第 联编号 申请单位作业单位断路时间年 月 日 时 至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：断路申请单位应采取的安全措施：断路申请单位负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人（签字）： 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）： 完工验收：断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）： 断路作业通知单编号申请单位作业单位断路时间年 月 日 时 至 年 月 日 时断路原因断路地段示意图：审批部门负责人（签字）： 年 月 日接收单位负责人（签字）： 年 月 日
