1、东海0109“安泰江”轮火灾事故调查报告1.事故简况2009年1月日约1230时（北京时间），香港籍油船“安泰江”轮，从韩国蔚山装载沥青4080吨驶往中国宁波镇海途中，在长江口外海（3125.7N/12435.8E），因主机曲拐箱油雾浓度探测器故障产生高温引燃主机外壳可燃物，蔓延成火灾事故。本次火灾事故造成2名机舱值班人员被烧死，1名船员在乘艇逃生时落水失踪。火灾烧毁了主机右侧曲柄箱油雾探测器，大火沿主机右侧外壳蔓延至排气管及排气管上部，并通过机舱与主甲板生活区左侧通道蔓延至生活区，造成生活区主甲板至艇甲板层左则上层建筑严重烧毁，其他生活区舱室不同程度损坏，构成重大等级事故。2.事故经过200
2、9年1月7日2002时，“安泰江”轮第208航次装载沥青约4080吨从韩国蔚山开航驶往宁波。1月9日1150时左右，二副上驾驶台接班，船舶真航向236度左右，航速约7节，主机前进三。西北风约7级、大浪。约1231时，船位3125.7N，12435.8E，真航向约236度，航速约5节，二副在驾驶台左侧船桥上发现有大量浓烟从主机烟囱围壁门和百页窗等冒出，感觉情况异常，即报告在驾驶台的船长。几乎同时，二副听到车钟声并将车钟跟进至停车位，即打电话询问机舱情况，二管轮报告“主机排烟管着火了”。约1231时，二副通过船令广播告知全船排烟管着火，要求全体船员按照消防应变部署表行动。随后值班水手林伟东按照二副
3、命令离开驾驶台，并穿着消防服参与灭火。约1232时，二副鸣放火情警铃，并再次广播发布火情信息,要求全体船员按照消防应变部署表就位。约1233时，大管轮关速闭阀，后与机工长、三副等将主甲板层左侧通往机舱的自闭防火门打开，发现火焰向外喷射，人员无法进舱。稍后穿着探火服赶来的水手林伟东和机工高强，因机舱火势太大，没有进入机舱探火即撤离了生活区。约1234时，大副到驾驶台向船长报告，机舱着火了，火势很大。二副随即广播机舱着火信息。约1236时，二副要求见习水手挂失控球，因烟雾太大没有挂。此时，三副等人正在用应急消防水给驾驶室正面墙壁降温。约1237时，船长通知机舱人员撤离和清点人数，经清点，缺值班二管
4、轮朱杰和值班机工王鹏。约1238时，火势失控，大副向船长请示释放二氧化碳，船长考虑到机舱人员没有撤出，不同意释放二氧化碳，并要求大副和轮机长派探火员去机舱探火救人。大副、轮机长没有执行船长下达的探火救人命令。约1244时，大副第二次向船长请示释放二氧化碳灭火，船长表示同意。约1248时，船长命令全体船员到救生甲板集合，并命令将救生艇扬出舷外待命。同时，由二副通过VHF向附近船舶发布求救信息。约1251时，火情没有得到控制，船上第二次向机舱释放二氧化碳。约1252时，船舶通过C站、中高频DSC发出求救信号。约1300时，水手长等在右舷放艇，大副、三副、轮机长等在左舷放艇，放艇现场无人指挥。右舷救
5、生艇因艇机不能启动等原因，没有释放；左舷2号救生艇被放到水面（艇机也不能启动）。大副、三副、轮机长等10余名船员随左舷艇下，位于左舷主甲板走廊的其他船员把救生艇拖至船舯，并用艇缆系于大船船舯，又有部分船员通过软梯下到救生艇上。约1330时，船长发现大副等在救生艇内，明确表示没有宣布弃船，并命令艇上人员全部返回到大船上。经船长、政委动员，大副、三副、轮机长等部分船员从救生艇上返回到大船上，但有7名船员留在救生艇上不肯返回大船。约1425时，船上生活区烟雾逐渐减少。约1435时，船长根据南方沥青公司指示抛双锚（左锚9节，右锚8节）。抛锚后，船艏逐渐迎向风浪，救生艇颠簸摇晃。约1438时，船长要求轮
6、机长重新启动应急消防泵，但轮机长没有执行船长的指令，此后，船上应急消防泵没有再次启动过。约1443时，救生艇艏艉缆因风浪影响相继崩断，并开始向船尾方向漂航，船长立即通知大副等救人。当救生艇漂至左舷放艇吊钩和扶手索下方时，吕奎森、吴贤明、张付磊、曾永记等4名船员分别抓住吊艇钩和扶手索离开救生艇，吴其谦、郭成辉、林金铭等3名船员随艇漂航。吕奎森、吴贤明抓住前吊艇钩被船员通过摇升吊艇钩救上大船，而张付磊、曾永记未抓牢扶手索落水。张付磊落水后抓住船上抛下的大缆绳和水手长抛下的带活结的绳子获救，曾永记未抓住抛下的大缆绳，被风浪吹离大船失踪。救生艇上漂航的3名船员，在漂离大船后，被附近航行的韩国籍“SAM
7、HO”轮救起。约1750时，船长宣布驾驶台所有船员撤离，并命令封闭所有生活区舱室和驾驶台门窗。约2130时，“东海救112”抵达“安泰江”轮事故现场。10日1132时，“东海救112”轮开始拖带作业，但因风浪太大没有成功。11日1030时，轮机长按照公司指令，随“东海救112”轮上的专业消防人员进入机舱和生活区进行探火和灭火，并关停了辅机。约11日1345时，“东海救112”成功起拖“安泰江”轮，并于12日1701时锚泊在舟山东霍山水域。13日05001000时，专业消防人员对该轮进行探火和灭火，火势被完全扑灭。13日1630时，“安泰江”轮靠宁波镇海9号泊位。3事故原因分析3.1火灾原因。本
8、起火灾的原因是：主机右侧中部的曲拐箱油雾浓度探测器内部导线发生一次短路，短路时的温度达到20003000，强烈的电弧高温作用使局部金属迅速熔化、气化。因主机外壳、排气管等表面附着厚厚的油垢，油雾浓度探测器内部导线短路产生的高温点燃了油垢，并在油雾浓度探测器上方0.4米处的通风管输送的空气助燃下，迅速向排气管蔓延成灾。又由于船上探火时，火苗从机舱窜入主甲板层生活区左侧走廊，造成火灾向生活区舱室蔓延。经长航公安局上海分局、宁波港公安局消防大队对“安泰江”轮火灾现场勘查，结合起火部位、成灾原因等分析，排除了本次火灾事故人为故意行为或其它原因引发火灾的可能，并作出了火灾原因认定：“主机曲拐箱油雾浓度探
9、测器故障产生高温引燃主机外壳可燃物，蔓延成灾”(见火灾原因认定书（甬港公消认定2009第001号）)。3.2火灾蔓延到生活区的原因。（1）机舱值班人员在集控室中看不到主机曲拐箱油雾浓度探测器处，当看到主机排气管处火苗时，火灾已形成，错失了扑灭火灾的时机，导致火势蔓延难以控制；（2）船上组织灭火时，船员打开机舱左侧自闭式防火门时，机舱火苗迅速窜入主甲板层左侧生活区走廊，船员匆忙撤离后，造成火灾向生活区蔓延。3.3机舱值班人员死亡原因。（1）宁波港公安局刑侦队法医现场验尸认定，火灾直接导致了机舱值班人员的死亡。（2）根据消防人员现场勘验判断分析，机舱过火较快，人员着装完好，机舱值班人员死亡系由火灾
10、时产生的一氧化碳中毒造成。（3）据现场勘查，死者位置在机舱通往主甲板层右侧生活区的防火自闭门附近，距集控室10米左右，集控室到死者死亡位置用时不会超过2分钟。机舱集控室内2套EEBD，有一套已从日常放置的地方取出，但没有打开使用，即死亡的机舱值班人员没有携带和使用EEBD逃生。（4）“安泰江”轮机舱的应急逃生孔的机舱开口在最底层，根据火灾现场勘察，如果机舱值班人员逃入机舱底层，再通过逃生孔，则可以避免死亡事故的发生，但机舱值班人员采取了与火势向上蔓延同向的逃生路径。综上所述，机舱值班二管轮和值班机工死亡的直接原因是火灾引发的一氧化碳中毒所致。3.4救生艇上船员失踪原因直接原因：救生艇与大船之间
11、系缆断裂后，艇上船员因救生艇失控而惊惶失措，采取抓吊艇索、扶手索等不当的自救行为造成人员落水。落水人员因大风浪影响和寒冷，抓不住大船上抛下的大缆绳，在大风浪作用下漂离大船造成失踪。间接原因：是船上应急逃生混乱，船员不听从船长指挥，擅自弃船逃生，在船长命令返回大船时不服从命令，错失了艇上人员安全返回大船的最后机会。4船员的过失与责任4.1船长的过失：一是没有按规定开展船上应急演习和训练。担任船长后，不仅没有及时纠正前任船长不按规定开展船上应急演习和训练的缺陷，而且在航海日志等记录上做应急演习和训练的假记录。直接导致火灾发生时，现场应急反应秩序混乱，指挥不畅，探火救人等措施无法实施。二是在船员擅自
12、弃船逃生的次生事件发生后，没有坚持艇上船员返回大船，造成1名在救生艇上的船员在救生艇系缆断裂后落水失踪。船长对本起火灾事故和造成人员落水失踪负领导责任。4.2轮机长的过失：一是安全管理职责不落实，对机舱保养工作疏于管理。虽然轮机长上船时间不到半个月，但作为轮机部领导，对机舱尤其是主机外壳不清洁的现象未予督促整改，导致主机及排气管等表面油垢堆积，为本起火灾事故埋下了隐患。二是逃避现场指挥职责，不执行机舱火灾时轮机长的职责。当机舱火灾发生后，船长再次明确现场指挥为轮机长，但其以没有手持VHF为由，放弃现场指挥职责，造成探火和救人措施无法有效实施。三是擅离职守弃船逃生。作为机舱火灾应急处置的现场指挥
13、，在船长没有宣布弃船时，擅自逃生，属严重的失职行为。轮机长对本起火灾事故负直接领导责任。4.3大管轮的过失：没有履行大管轮机舱清洁保养的职责。未落实主机、排气管等清洁保养工作，致使主机及排气管等表面油垢堆积，并成为本起火灾的可燃物。大管轮对本起火灾事故负直接管理责任。4.4甲板三管轮（兼电机员）的过失：没有履行本职岗位职责。一是没有按期进行火警报警系统测试，造成火灾时船上火警报警哑声。二是缺乏对主机曲拐箱油雾浓度探测器检查、试验和维护保养，导致主机曲柄箱油雾探测器故障并成为着火源。三管轮对本起火灾事故负直接管理责任。5事故教训本起机舱火灾事故由于船员应急秩序混乱，船长命令执行不畅，造成2名机舱
14、值班人员死亡，并发生擅自弃船逃生造成1名人员落水失踪的次生事故。事故教训有三：一是船上安全管理体系的运行如何落到实处，克服“两张皮”现象，是船公司在管理工作中要着重考虑和解决的问题。“安泰江”轮事发前的2个多月中，特别是经历大范围更换船员后，一直没有进行消防救生的演习和训练，造成船员消防和救生等应急能力差，现场应急处置混乱，机舱人员不能正确使用应急呼吸逃生装置等后果。二是船员安全责任培养任重道远，船公司在日常的管理工作中，要思想教育和业务考核并重，不可偏废。“安泰江”轮火灾后，先是轮机长不履行现场指挥职责，后是包括轮机长、大副在内的大多数船员擅自弃船逃生，再是在船长、政委的要求下，部分船员滞留
15、救生艇不肯返回大船等等，都说明了船员的责任心缺失。三是船上的维护保养工作要脚踏实地开展。船上应严格按照维护保养的相关规定执行，公司在提供充分有效的支持的同时，应严格履行监督检查的职责，保障船上的关键设备和系统处于良好的工作状况。6安全管理建议6.1本起火灾事故及逃生过程中发生的人员落水失踪事故，充分暴露出了南方沥青运输有限公司和“安泰江”轮存在船员岗前培训和在职培训，船舶维护保养和职责落实，船上应急演习与训练落实，以及船员交接班监督管理落实等安全质量管理方面存在的严重不足。建议南方沥青运输有限公司把“安泰江”轮事故原因通报公司管理的所有船舶，并对这些船舶开展一次体系运行有效性的全面评估和管理性复查，确保船舶和船舶管理公司的安全管理体系有效运行。6.2“安泰江”轮火灾事故和人员落水失踪事故反映出南方沥青公司和“安泰江”轮原有的安全质量管理体系运行存在严重问题，建议审核机构对南方沥青运输有限公司进行附加审核。6.3“安泰江”轮机舱值班人员逃生选择路径不当，不能正确使用EEBD逃生，未能有效组织探火，以及艇上船员自救行为不当等问题，充分说明了日常船上消防救生演习和训练的重要性。建议船上切实严格按照演习和训练的规定，制定科学的演习训练计划，脚踏实地的开展演习训练工作，保障船员切实掌握救生、消防和逃生等设备的使用和相关安全知识。 二九年二月二十八日10
