1、大 肠 癌（carcinoma of colon）【概述】发生在结肠和直肠的癌肿称为大肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤之一结肠癌：4151岁以上好发，好发部位是乙状结肠直肠癌：45岁多发，但有年轻化趋势,30岁有增高趋势。 好发部位：乙状结肠与直肠交界的齿状线处【病因】病因不十分明了，认为与下述有关1.饮食习惯：*过多的动物脂肪、动物蛋白食品，腌制品，肠内产生致癌物质 *新鲜蔬菜水果和纤维素食品少，肠蠕动毒物肠内滞留2.缺少适度的体力活动：肠蠕动，菌群的改变，胆酸胆盐，损害肠粘膜3.遗传易感性：遗传性非息肉性结肠癌4.癌前病变（腺瘤、溃疡性结、直肠炎、家族性息肉病、克罗恩病等）【病理】(一)大体分
2、型进展期大肠癌：肿块型 向腔内生长、分化高、恶性低、转移晚、预后好；多见于右半结肠，盲肠。浸润型 向管壁浸润、易使肠腔狭窄致梗阻、转移早，预后差；左半结肠多见。溃疡型 糜烂易出血、分化低、恶性高、转移早、预后差；左右结肠均可见。最常见(二)组织学分型:结肠癌：腺癌（占大部分）粘液癌（预后差）未分化癌（预后最差）直肠癌：腺癌：管状腺癌和乳头状腺癌多见；粘液腺癌；印戒细胞癌、未分化癌少见预后差腺磷癌（三）转移途径： 1.淋巴转移：主要 2.血行转移：肝-肺、骨 3.种植转移：癌细胞像种子4.直接浸润：直接浸润邻近器官；横结肠、乙状结肠、直肠 【护理评估】（一）健康史：生活习惯、癌前病变、家族史（二
3、）身体状况1.结肠癌 （1） 症状排便习惯和粪便性状改变 腹痛：出现较早，持续性隐痛，定位不确切肠梗阻症状 全身症状：恶病质：肝大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大（2）体征：腹部肿块，坚硬，结节状左半结肠癌右半结肠癌生长方式浸润生长，引起环状狭窄突出于肠腔，呈菜花状血便血与粪便混合粪便表面有鲜血肠梗阻多见较少见主要表现便秘、腹泻、便血消瘦，贫血，腹部包块2.直肠癌 （1） 症状癌肿破溃感染症状：粪便不成形带粘液、脓血；便血直肠刺激症状：排便次数增多，排便前肛门下坠感；里急后重、排便不尽感，晚期下腹疼痛肠腔狭窄症状：大便变细、变形晚期症状：全身恶病质，转移症状 膀胱尿频/尿痛/血尿 骶前神经-剧烈
4、疼痛 肝转移恶病质（三）辅助检查1.大便常规：红细胞、脓细胞2.大便潜血试验：普查、筛查 试验前三天饮食？ 连续三天从大便的不同部位取标本6次 持续阳性者恶性肿瘤的可能性大3.直肠指检和直肠镜检查 低位直肠癌指诊75可为阳性 直肠镜检查是最有效、最可靠的方法 活检4.纤维结肠镜检查（直接观察并可切片）5.B超或CT6.癌胚抗原（）对预后有一定价值【护理诊断/问题】 【护理目标】 1.焦虑 病人焦虑减轻。 2.体象紊乱 病人能适应和认可新的排便方式 3.知识缺乏 病人掌握疾病有关知识。 4.潜在并发症：（感染、吻合口瘘、 出血） 术后并发症得到预防、及时发现和处理。【计划与实施】治疗：结肠癌：以
5、手术为主，术前后配合化疗和放疗；癌肿所在的肠袢、系膜、区域淋巴结1.右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿2.横结肠切除术：横结肠癌3.左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌，乙状结肠的根治术4.乙状结肠根治手术治疗：直肠癌：以手术切除为主，术前后配合化疗和放疗；基因治疗、导向治疗、免疫治疗（探索）低位直肠癌不能手术者： 电灼、液氮冷冻、激光凝固、烧灼、支架直肠癌根治术手术方式 （保肛和不保肛） * 局部切除术v* 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：用于腹膜返折以下的结肠癌，乙状结肠造口* 经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：用于距齿状线5cm以上的结肠癌，保留肛门* 经
6、经腹直肠癌切除、近端造口、远段封闭手术：用于一般情况差，不适于（Miles手术）（Dixon手术）者 （一）术前护理 1.心理护理 2.加强营养，三高饮食，必要时静脉补充营养3.肠道准备： （1）传统肠道准备： 控制饮食：3天少渣半流质-2天流质 清洁肠道：口服缓泻剂 术前3天番泻叶6克代茶饮； 术前2天口服硫酸镁1520克，qd；术前2天口服蓖麻油1030ml 灌肠：术前2天晚0.1%0.2%肥皂水灌肠各1次，术前晚作清洁灌肠。 口服肠道抗生素，减少肠道内细菌 庆大霉素 甲硝唑（2）全肠道灌洗法：容量性腹泻 术前1214小时起，6000ml、370c平衡电解质液，PO，需34小时 注意：年老
7、、体弱、心肝肾功能不全者，肠梗阻慎用（3）口服甘露醇法 ：高渗性腹泻 术前1日午餐后，0.52小时内，5%10%甘露醇1500ml，PO 注意：年老、体弱、心肝肾功能不全者，肠梗阻慎用4.其他准备：手术日晨放置胃管和导尿管 ；女性术前3日行阴道冲洗（二）术后护理 1.一般护理：严密观察生命体征，30分钟一次，病情平稳延长间隔时间。病情稳定半坐卧位。2.饮食：禁食流质半流普食，禁食期间补液；给高蛋白、高热量、高维生素饮食；紧生冷、辛辣和产气的食物；避免导致便秘的食物。3.引流管的护理：腹腔、骶前引流管：妥善固定，保持通畅，记录，留置导尿管4.结肠造口的护理（1）保护腹壁切口：造口一般在术后23天
8、开放，侧卧位（2）保护造口及周围皮肤：观察造口周围肠粘膜血运，造口肠段有无回缩；更换造口周围皮肤，干燥后涂氧化锌软膏（3）正确使用造口袋：大小合适、及时更换（1/3满）洗净晾干备用 5. 并发症的观察和处理（1）切口感染： 体温，切口局部的变化 会阴部切口：术后热坐浴（2）出血：生命体征；切口敷料；腹部骶尾部引流情况（3）吻合口瘘： 观察腹腔引流和骶尾部引流情况，术后710天不灌肠 处理：禁食、禁水 盆腔冲洗 横结肠造口转流粪便（三）健康指导1.保持心情舒畅，劳逸结合，尽快的恢复术前的生活和社交 2.积极治疗和预防相关疾病3.饮食指导 4.指导患者造口的护理：扩张造口，发现造口狭窄、排便困难及
9、时就诊；定时灌洗造口；训练有规律的肠道蠕动 5.术后3个月避免重体力劳动 6.定期复查【护理评价】1. 焦虑是否减轻 2. 是否掌握疾病相关知识2. 正视并参与结肠造口的护理 4.术后并发症得到预防或及时发现并处理 【小结】发生在结肠和直肠的癌肿称为大肠癌。好发于直肠、乙状结肠，其次为盲肠、升、横、降结肠，多为腺癌。右半结肠癌多见于肿块型和溃疡型。左半结肠癌多见于浸润型；直肠癌为肿块型或浸润型，凡30岁以上近期出现持续性腹痛、腹胀、贫血、消瘦、排便习惯改变、粪便带粘液脓血、腹部扪及肿物者应进一步行直肠指检、内窥镜检查和影像检查确诊。目前治疗主要是手术，其次是化疗、放疗。护理：关键是：配合治疗进
10、行饮食和人工肛门和会阴切口的护理。1.结肠癌的好发部位，最多见为A.乙状结肠 B.盲肠 C.升结肠 D.降结肠 E.横结肠 2.结肠癌血行播散以哪一个器官最常见() A.肝 B.肺 C.骨 D.脑 E.膀胱 3.结肠癌中最多见的为 ()A.腺癌 B.未分化癌 C.类癌 D.鳞状细胞癌 E.印戎细胞癌 4.结肠癌最应重视的早期症状是 A.腹痛 B.贫血 C.排便习惯改变 D.粪便带脓血或黏液 E.肿块 5.有关直肠癌，下列哪项是错误的 A.发生率甚高 B.多见于壶腹部C.约23以上发生在腹膜反折以下 D.女性多于男性E.发病年龄多在40岁以上 6.右半结肠癌不常见的症状体征为() A.腹泻、脓血
11、黏液便 B.肠梗阻症状C.贫血、消瘦、低热D.营养不良 E.右腹触及肿块 7.直肠癌多见于() A.直肠与乙状结肠交界处 B.直肠壶腹部C.腹膜反折平面以上的直肠内 D.齿线附近E.直肠上13部分 8.直肠癌切除术能否保留肛门，主要取决于（）A.肿瘤距肛门的距离 B.肿瘤的病理类型 C.肿瘤是否已侵犯肠管周围 D.肿瘤有无远处转移E.左半结肠的长度案例分析：男性，70岁，1年前无明显诱因出现右下腹痛，经B超检查发现右下腹一鸡蛋大小包块，疑为阑尾周围脓肿，经抗感染治疗后腹痛消失。此后间歇出现腹部胀痛，右下腹部包块逐渐增大；钡剂灌肠示盲肠占位性病变。1个月前出现腹膨隆，腹胀，进食后加重，排气减少。
12、发病以来消瘦，体重下降l0kg。门诊以“结肠肿瘤”收入院。 (1)为明确诊断，还需进行哪项检查?X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影或纤维结肠镜检；腹部B超和CT；血清学检查，如CEA、CA125、CA19-9等。 (2)若需手术如何进行肠道准备?饮食准备：入院后半流质（少渣饮食），术前2-3天流质。药物准备：服用缓泻剂（液体石蜡），肠道抗生素（灭滴灵、氟哌酸）、维生素K。肠道清洁准备：传统清洁灌肠或全消化道灌洗（口服洗肠液或服用甘露醇+生理盐水）。(3)若病人术后行留置导尿，应如何护理？保持尿道口清洁，每日冲洗膀胱1-2次，交清洗会阴部。保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；观察尿液性质，若出现脓尿、血尿等应及时处理。拔管前先试行夹管，每4-6h或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。拔管后若有排尿困难，可予热敷、诱导排尿、针灸、按摩等处理。
