1、TD/T 1041-2013表B.4 单元工程质量检验评定表 编号：工程名称 单元工程#机井房施工单位 施工日期自 年 月 日至 年 月 日单元工程数量评定日期 年 月 日序号工序质量项目检测数量质量等级备注合格数量其中优良数量1工程放线定位2机井房工程地基质量验收表3砖砌体工程4内、外墙面的粉刷和地面质量5屋顶工程质量6789101112合计其中 隐蔽工程、关键部位1.工序质量项目 个，全部合格；其中优良工程_个，优良率_ _%，隐蔽工程、关键部位合格率_%2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全3.质量事故及质量缺陷处理情况：无质量事故及质量缺陷单元工程质量评定施工单位自检结果工序质量项目
2、评定全部合格，优良率达到_%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。技术负责人：（签字盖公章）日 期：自评意见：单元工程质量等级：监理单位抽检意见抽检结果与自检结果相符/不相符；同意/不同意验收。监理工程师：（签字盖公章）日 期：复核意见：单元工程质量等级：机井房工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称水源工程单元工程量1眼分部工程名称农用井施工单位 单元工程名称 机井房检验日期 年 月 日工 程 附 图附 图 说 明 内容：1、 #机井房(长*宽*高)2、 放线方法：水准仪测量，石灰粉及白线定位。施工单位检查意见：监理单位验收结论：村民监督小组验收结论：施工单位（章）：项目经理
3、：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日村委会（章）：村民监督小组：日 期： 年 月 日机井房工程地基质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号：子单位工程名称机井房工程单元工程量1座分部工程名称农用井工程施工单位单元工程名称#机井房检验日期 年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1素土厚度300mm2砂浆强度M534567备注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日村委会（章）：村民监督小组：日 期： 年 月 日机井房工程砌体质量验收表
4、工程名称： 编号：子单位工程名称机井房工程单元工程量1座分部工程名称农用井施工单位单元工程名称#机井房检验日期 年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1砂浆强度M7.52垂直度5mm3平整度清水5mm混水5mm4高度15mm5水平灰缝饱满度80%6水平灰缝平整度清水7mm混水10mm7备注施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日村委会（章）：村民监督小组：日 期： 年 月 日机井房工程粉刷及地面质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称机井房工程单元工程量1座分部工
5、程名称农用井施工单位单元工程名称 #机井房检验日期 年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1立面垂直度4mm2表面平整度4mm3平整度无局部凹凸现象45678备注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日村委会（章）：村民监督小组：日 期： 年 月 日机井房工程屋顶质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称机井房工程单元工程量1座分部工程名称农用井施工单位单元工程名称 #机井房检验日期 年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1彩钢屋顶厚度0.6mm2观感质量平整且与墙体贴合34567备注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日村委会（章）：村民监督小组：日 期： 年 月 日
