1、“大舜”轮火灾事故分析。1、事故原因分析。2、安全管理建议。事故经过：1999年11月24日1320时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262，另有2名未购船票的儿童），船员40人，各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。当天1100时烟台气象台寒潮警报：“受西伯利亚一股较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7-8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10。” 1341时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。 1345时，左舷正横小山子岛，定向018，航速15.5节。 1500时
2、，船位3753.0 N,12134.5 E，风力7-8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。 1503时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既没有派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，当即决定掉头返航，回烟台港避风。 1520时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位3756.0 N,12136.2E，船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220，致使船舶
3、更接近横风横浪，船体横摇约达三十度，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。 1621时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。 1630时，船位3741.5 N，12137.4 E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上数第三层）；服务
4、员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。后来，D甲板火势蔓延至上一层的C甲板， C甲板压力水雾灭火系统亦被开启。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。 1635时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。通往舵机间的通道被大火封堵，无法启用应急舵，船舶处于失控状态。 1645时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的临时指挥部）接烟大公司险情报告并立即报告中国海上搜救中心和山东省、烟台市有关领导；通知和组织协调烟台救捞局、烟台港
5、务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。 出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共17艘，除“烟救13”和“岱江”两轮外，其他船舶均未能出港或未能抵达“大舜”轮遇险海域。 1725时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节（长度27.5米）入水。至船舶倾覆时止，平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。1730时，途经的空载杂货船“岱江”轮，受命抵达现场施救。因风浪太大，操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。1921时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带，先后5次在下风舷接近“大舜”轮
6、，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败。此过程持续约2小时。此后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。1930时，后因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船上没有再组织到甲板集中。2045时，在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9-10级，阵风11级，狂浪。2130时，“大舜”轮火势加大而无法控制，并引燃B甲板（载客甲板，从上数第二层）的被服仓库。2300时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水。同时船体左倾加剧。2338时，船体左倾加剧到90度，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜
7、格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向320，船位3728.5 N，12147.6 E，当时水深约21米（含潮高4米）。分析1、事故原因 1）、气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因 2）、船长决策失误，操纵不当是这起事故的主要原因 盲目指挥船舶开航出港； 匆忙指挥船舶返航避风 ； 向右掉头措施失当； 失火后，盲目灭火； 灭火措施不当，造成舱内大量积水，破坏稳性； 没有及时宣布弃船； 3） 、车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因 4）、救助手段落后，救助失败是人员伤亡扩大的重要原因 2、安全管理建议严把船舶适航关；加强对车辆、车在货物的检查和系固管理；建立巡船制度，必要时增加船员巡视；提高消防和救生演习质量；加强对船员的管理和培训；建立有效的内部安全管理体系，克服只重视经济而忽视安全生产的不良倾向；
