1、腰椎滑脱的治疗 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科 定义 椎体间连接异常上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移 病因 原发结构异常继发性滑脱 发生学 椎骨有三个原发骨化中心椎体一个两侧椎弓各一个每侧椎弓各有二个骨化中心一个发育成上关节突和椎弓一个发育成下关节突椎板及棘突的一半骨化中心之间不愈合先天性脊柱崩裂 躯干的重量通过第5腰椎传达到骶骨腰骶角腰5主要承重重力在关节突分为垂直向椎间盘的压力向前下方脱位的剪切力与腰前凸腰骶角成正比峡部为解剖的簿弱部应力集中 生物力学 正常 滑脱 腰椎生理前凸腰4和腰5椎体向前下方倾斜腰4和腰5腰5承载力最大最多见 职业翻砂工搬运工举重运动员芭蕾舞演
2、员下腰部承重大 解剖生理 腰椎滑脱的分类 先天发育不良性峡部裂性创伤性退行性60 以上病理性 正常 先天性 峡部裂 创伤性 退行性 病理性 临床表现 常无症状偶然摄片发现 下腰部间断性钝痛步行或站立时加重臀部及大腿疼痛感觉运动障碍 诊断 腰骶部压痛台阶感腰骶部侧弯腰椎前屈腰椎向一侧倾斜腰向前凸臀向后凸腹部下垂腰部变短 影像学检查 腰椎滑脱的影像学诊断 X线片正侧位 左右45度斜位 动力X线片 腰椎不稳 位移成角 脊髓造影 观察硬膜囊神经根的充盈明确椎管狭窄神经根受压部位和程度 CT 椎弓峡部裂小关节异常关节极性不对称椎管狭窄 MRI MRM 隐性峡部裂椎间盘退变椎管累及程度 滑脱度的测量 确定
3、L5的后下缘顶点 A A1 100 上位椎体在下位椎体上移动的程度滑脱分成四度 滑脱角的测量 L5下缘的平行线与S1后缘垂直线的夹角 腰椎滑脱伴腰痛 明确疼痛部位性质判断疼痛与滑脱是否有关 椎间盘变性小关节病变软组织损伤 自然史 部分病人老年出现腰痛症状轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无差异 保守治疗 减轻症状防止滑脱进一步进展滑脱程度较轻 25 30 退变性滑脱会加重症状体征不明显年龄大体质差不能耐受手术 保守治疗 热敷理疗NASIDs减少负荷减轻体重加强腰背肌锻炼增加腰椎稳定性腰围或支具 手术指征 下腰部臀部大腿持续性疼痛影响活动坐骨神经痛
4、持续性腰背疼痛保守治疗6个月以上无效者青少年腘绳肌严重紧张滑脱持续进展者严重腰椎滑脱 术前评价 年龄滑脱类型滑脱程度椎间盘及椎管的状态 选择适当的手术方法 手术方法 减压脊柱融合复位固定 融合是手术治疗的最终目的 原位融合 防止腰骶后凸进一步发展融合率75 左右不能阻止滑脱进展滑脱越重危险性越大术后残留腰骶部畸形外观 前路椎体间植骨融合后路椎体间植骨融合后路横突间植骨融合术H型植骨 植骨融合 减压 解除神经根压迫症状 单侧双侧减压 过多减压破坏脊柱稳定性影响植骨融合峡部裂的情况 充分减压 神经根无张力移动1厘米 滑脱复位 正常 滑脱 复位的优点 防止畸形进一步发展增加融合率减少融合节段恢复姿态
5、消除腰椎过度前凸改善神经症状 恢复身体重心线和骶骨的正常位置减少植骨块上的弯矩和张应力恢复腰骶部正常的轴向负荷增加脊柱的稳定性 复位适应证 马尾神经综合征滑脱 50 严重腰骶部畸形躯干失偿严重疼痛或有神经症状2个以上指标 腰骶部后凸畸形或滑脱角 25 L5楔形变明显S1终板呈圆顶形腰椎过度前凸腰骶关节成垂直位需要减压的L5神经根性疼痛年轻女性腰骶部活动度过大伸 屈动态X线片示移位 3cm成角 10 骶神经症状括约肌功能障碍 复位 无神经根症状原位融合稳定腰椎长期滑脱重度滑脱滑椎周围骨性结构和软组织退变不强求完全复位 内固定 复位维持脊柱稳定滑脱加重保证和促进植骨融合 短节段椎弓根螺钉系统 不同的内固定系统原理略有不同滑脱椎体复位能力有所差异早期SteffeeRFSoconUSSTSRH3D 根据滑脱程度病人的经济条件手术者的经验 复位固定加椎间融合器 恢复椎间高度扩大椎管椎间孔容积去除椎间隙的微动恢复生理曲线 内固定的发展和现状 单纯椎间融合坚固的后方椎弓根系统后方椎弓根系统 椎间融合器半刚性后方固定 椎间融合器 重度滑脱 前后路联合手术恢复解剖序列缩短脊柱保护神经根在复位时免受牵拉伤 术后并发症 神经根牵拉症状内固定断裂松动假关节再滑脱 热点 手术适应证减压复位内固定植骨融合 谢谢
