1、第二章 皮肤性病科的系统用药:原则问题论题6 抗组胺药的合理应用一,抗组胺药的选用与注意事项能有效缓解或阻止组胺引起的各种临床症状的药物,称为抗组胺药.1.抗组胺药的分类 了解抗组胺药的分类,有利于指导临床联合用药.根据药物与组胺受体结合的种类,可分为H1受体阻断剂和H2受体阻断剂.近来报道了组胺H3受体及其阻断剂.按药物能否透过血脑屏障,即对中枢神经有无抑制作用,服用后是否产生困倦,嗜睡等反应,H1受体阻断剂又分为两类,即镇静类和非镇静类抗组胺药.另有一些药物的作用不在于竞争性地与组胺受体结合,而是阻止组胺释放,称为组胺阻滞剂,如酮替芬,曲尼司特(肉桂氨茴酸),扎普司特(苯氮嘌呤酮)等.按药
2、物出产早晚可分为传统的和新型的抗组胺药.传统抗组胺药还可按其药物结构分为:氨烃醚类:如苯海拉明等;烃胺类:如氯苯那敏等;哌嗪类:如羟嗪,去氯羟嗪等;乙烯二胺类:如赛庚啶等;吩噻嗪类:如异丙嗪等.2.抗组胺药的作用(1)抗组胺药的基本结构都是具有与组胺相同的乙胺基核(X-CH2-CH2-N),故其作用机制是竞争性地拮抗组胺,即与组胺受体结合后,使组胺不能与效应细胞结合,阻止组胺引起的一系列生物学效应.但抗组胺药不能破坏组胺,与组胺没有化学对抗,中和作用,不能阻止或减少组胺的释放.故对患者就诊时所表现出的多种皮肤过敏症状如皮肤红斑及水肿等没有治疗作用,而只是能在一定程度上防止变态反应的进一步发展.
3、(2)关于抗组胺药的止痒作用,无中枢抑制作用的H1受体阻断剂一般没有或很少有止痒作用.此外,与组胺无关的瘙痒,如湿疹样皮炎时的瘙痒,只能应用有中枢抑制作用的药物才有一定的止痒作用.(3)中枢作用,包括镇静作用,兴奋作用和止吐及抗震颤麻痹作用.(4)抗胆碱作用,有类似阿托品样效应.(5)胃肠作用,使唾液,胃液分泌减少,可产生恶心,呕吐,腹泻或便秘反应.(6)可致粒细胞减少,溶血性贫血等血液系统损害.(7)降温作用.(8)长期使用后有促进食欲和体重增加的倾向.(9)致敏作用,包括光敏作用.(10)抗5-羟色胺作用.(11)肾上腺素受体阻断作用,可使血压下降.81 (12)局麻作用,有止痛,止痒作用
4、.掌握抗组胺药的作用特点,有益于充分利用这些作用,避免不良反应,更好地发挥药物的治疗效果.3.抗组胺药的使用总则 临床上,应用抗组胺药时应遵循有效,安全,经济的主要原则.具体选择药物时,则主要依据以下几点加以考虑:根据临床疾病特点选择用药;用药物化学知识指导用药;以药效学和药代动力学指导合理用药;从抗组胺药的不良反应考虑选择用药;注意禁忌证;注意药物的代谢途径;从药物的相互作用指导联合用药.参考条件:药物特性和患者条件(如年龄,身体状况,有无并发症,既往用药史以及经济承受力等).用药方式:单一用药或联合用药.4.抗组胺药的联合应用(1)白天宜用新型的,无嗜睡作用等不良反应的药物,而睡前服用传统
5、的抗组胺药,可使夜间睡眠良好,减少嗜睡等不良反应,利于止痒.(2)不同类新型抗组胺药的联用,宜将起效快和起效慢的药物联合应用.(3)不同类传统药物的联用,可减少用药剂量,减轻不良反应,且可从多个环节控制症状,提高疗效.(4)H1和H2受体阻断剂的联用.(5)抗组胺药与糖皮质激素联用.(6)抗组胺药与抗其他炎症介质药物联用.(7)注射剂与口服剂联用.(8)更换品种:长期同时使用2种以上同类药物疗效难以提高,同时不良反应也会有叠加效应.5.老年人用药问题(1)应用无抗胆碱作用的药物,如酮替芬,桂利嗪,氯雷他定等.(2)应用无心脏不良反应的药物,如不用阿司咪唑,苯海拉明,特非那定等.(3)清除缓慢,
6、以原型从肾脏排泄的药物应慎用,如慎用西替利嗪,阿伐斯汀等.6.儿童用药问题 使用对中枢神经系统作用轻,不良反应少,服药方便的糖浆类较好.如可应用曲普利啶,氯苯那敏,酮替芬等,12岁的儿童可用氯雷他定.但应注意哺乳期妇女用药可以影响婴幼儿.7.药物的特色及注意事项 抗组胺药禁用于昏迷状态或已服用大量中枢神经系统抑制剂者及青光眼,狭窄性胃溃疡,幽门十二指肠梗阻或对抗组胺药过敏者.哺乳期妇女,早产婴儿和高血压,甲状腺功能亢进,前列腺肥大等患者以及有肝,肾功能损害或脑病(如癫)者,司机,从事危险高空作业者及从事需注意力高度集中职业的人员也应慎重选择抗组胺药.抗组胺药可有交叉过敏.抗组胺药可有致畸作用.
7、可采用间歇服用药物,以减轻嗜睡等不良反应,减少成瘾性,耐药性和中毒机会.维生素B1,维生素B2,维生素C,安替匹林,水杨酸钠,精氨酸,半胱氨酸等均有抗组胺作用,与之联用可增加效果.91 异丙嗪等药物有光敏作用.抗组胺药与糖皮质激素联用可减低后者的治疗效果.苯海拉明中毒,常见外周抗胆碱综合征或中枢性中毒症状(精神症状),故不宜使用抗精神药解毒(因其也有抗胆碱能作用),可用拟胆碱药,如新斯的明等.不单用H2受体阻断剂,如单用西咪替丁治疗慢性荨麻疹,可因单用H2受体阻断剂而使慢性荨麻疹病情恶化,应引为注意.多塞平有抗H1和H2受体作用,对特发性荨麻疹的疗效优于酮替芬,羟嗪,赛庚啶.但多塞平不能与单胺
8、氧化酶抑制剂合用.色甘酸钠可稳定肥大细胞膜,减少组胺的释放.羟嗪止痒效果好,对寒冷性,胆碱能性荨麻疹以及皮肤瘙痒症的治疗效果较好.桂利嗪兼有较明显的松弛平滑肌和扩张血管作用,可改善脑循环.异丙嗪有多种剂型,使用方便,且作用能维持1224h.赛庚啶对寒冷性荨麻疹的治疗效果较好.酮替芬对寒冷性荨麻疹的治疗效果也较好,对色素性荨麻疹能缓解症状.苯噻啶对血管性水肿效果好,毒性小,可长期服用;也可用于皮肤划痕症;其抗5-羟色胺作用还可用于治疗红斑性肢痛症.氯雷他定服用后极少从乳汁中排出,不会影响哺乳婴儿,故哺乳期妇女可以服用;但孕妇及12岁儿童不宜使用.瘢痕疙瘩的瘙痒,可选用苯海拉明和曲尼司特等.皮肤划
9、痕症多选用羟嗪,多塞平等.胆碱能性荨麻疹多选用羟嗪,赛庚啶,美喹他嗪等.恶性黑棘皮病的瘙痒可口服赛庚啶,外用糖皮质激素类药物,治疗效果较好.抗组胺药对特应性皮炎的瘙痒多无良好效果.当用某种抗组胺药无效时,可选用其他类中的抗组胺药,而不能选用同一类中的药物.如常规用量无效或效果不明显时,可增加剂量;在控制症状后可采用剂量递减的方法或间歇服药,以维持效果.较长时间使用抗组胺药后,机体可对其产生耐受性,对此可采用更换药物品种的办法再次获得治疗效果.8.与抗组胺药合用可增强其效果的药物 利舍平(利血平)有抗5-羟色胺作用.阿司匹林,吲哚美辛也有一定抗过敏和止痒作用,联合用药对老年瘙痒症的治疗效果尚好.
10、钙剂,维生素C,硫代硫酸钠等的作用与抗组胺药物作用无关,但可使毛细血管壁致密,降低其通透性,使过敏反应所致的炎症和水肿减轻.卡络柳钠(安络血),氨基己酸,肾上腺素,维生素K,氯喹,氨茶碱,左旋咪唑,氨苯砜以及一些中药和成药如雷公藤,昆明山海棠等都有抗炎,抗过敏作用,可增强抗组胺药物的作用.9.常用传统和新型抗组胺药应用一览表 见表2-1和表2-2.02 表2-1 常用传统抗组胺药的药效及不良反应一览表药 名类 别抗组胺中枢抑制抗胆碱持续时间(h)应用特点及注意事项苯海拉明H1+46晕动,阿托品样反应显著,青光眼,前列腺肥大者禁忌氯苯那敏H1+/-4不良反应小,应用于白天和儿童桂利嗪H1+/-抗
11、组胺及5-羟色胺等多种介质,扩张心脑血管,常用于慢性荨麻疹和老年人羟嗪H1+-6安定止痒,作用强而久.440ms,突然心脏死亡的危险大大增加,因此在使用抗组胺药时应注意某些药物的心脏不良反应.近来,临床和药理学工作者加强了这方面的研究工作.有人将抗组胺药对心脏的作用分为三类.A组:药物在其抗组胺浓度时即有心脏作用;B组:药物在高于其抗组胺浓度时才有心脏作用;C组:药物没有心脏作用.特非那定,阿司咪唑,苯海拉明,羟嗪等被列为A组;氯苯那敏,赛庚啶,依巴斯汀,异丙嗪,美吡拉敏等列为B组;阿伐斯汀,西替利嗪,氯雷他定,酮 12 替芬,美喹他嗪,氯马斯汀等被列为C组;还有许多抗组胺药的心脏作用尚不明确
12、.通过对有心脏作用的抗组胺药物,类抗心律失常药物(奎尼丁)及其他钾通道阻滞剂之间药效基团的比较,可以确定至少有3个结构因素是重要的,即二芳香基烷基铵架构,氮的成季碱反应以及侧链的亲脂性.1.增加抗组胺药心脏不良反应的危险因素 合用经肝脏细胞色素P450酶解代谢的药物,如大环内酯类和咪唑类药(红霉素,氟康唑,酮康唑等);患肝脏疾病;饮料,如葡萄柚汁,橘子;能引起TaP的药物,如奎尼丁,胺碘酮,利多氟嗪以及三环类抗抑郁剂;先天性Q-T间期延长;电解质紊乱,如低钾,低镁等;有心脏病,心律失常;酗酒;服用利尿剂;腹泻或其他肠道疾病等.2.为防范抗组胺药的心脏不良反应 建议:不超量使用各种抗组胺药物;避免与上述可增加抗组胺药心脏不良反应危险性的药物同用;不用于有严重肝肾功能损害,严重心脏病和心律失常的患者;对于有心律失常风险的患者如酗酒,缺血性心脏病等也应慎用抗组胺药;加强临床用药的监测.
