职工复工登记表单位名称： 填报时间：姓 名性 别籍 贯身份证号所在岗位离柘时间返柘时间现居住地址、家庭成员情况及上班交通工具离柘期间生活轨迹交通过程家人或本人有无发热、咳嗽等症状是（注明具体情况）家人或本人有无接触武汉或湖北省人员是（注明具体情况）否否本人承诺我承诺以上所说都是事实，没有隐瞒事实真相，如因本人提供不属实情况造成了传染病的发生流行，本人承担应负的相关责任。盖章或签名 年 月 日填表说明：1. 返回柘期间交通过程，包括所乘坐航班次、高柘列车次及车厢、船次及日期等具体信息。2.离开柘期间生活轨迹，包括住宿、交通、聚餐、走亲访友等过程的具体信息。
