附件鹿城区免费预防性体检申请表单位名称（盖章）： 温州*有限公司 负责人： 单位地址： 联系电话： 单位有效证照名称及编号： 营业执照 ） 体检总人数： 人 从业类型：食品 公共场所 饮用水 化妆品 有害作业 序号 姓名 性别 年龄 身份证号 联系电话 备注12345678910若 有 晕血 、 晕针 、 怀孕 的 人员 ， 请在 备 注中 说 明 。本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。体检对象现场签字： 日期： 年 月 日体检机构审核意见：审核人（签字）： 单位(盖章)： 日期： 年 月 日 体 检 对 象 现 场 签 字 是 指 参 加 体 检 机 构 体 检 时 进 行 现 场 签 字 确 认 ， 可 在 该 页 面 背 面 签 字 。
