1、 额尔古纳市中蒙医院神经内科溶栓、降纤、抗凝治疗知情同意书科室： 病室： 床号： 住院号： 门诊科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 临床诊断： 根据患者目前病情需要，该患者现需应用 治疗，推荐药物为 防止脑出血进一步加重或防止血栓进展，改善脑血液供应，改善临床症状体征，但部分患者并不能阻止病情进展，还需要承担一定的风险。患方在明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生医疗意外及并发症包含但不仅限于如下内容：可能出现的情况：1） 溶栓、降纤、抗凝无效;2） 出血，颅
2、内或其他部位出血（如皮肤、粘膜、内脏器官、眼底等） ，如出血量大甚至可危及生命；3） 心脑血管意外；4） 再灌注损伤；5） 药物过敏反应，甚至过敏性休克，死亡；6） 在发生栓塞，病情加重；7） 其他难以预料的并发症与意外；根据患者情况需特殊交代：我们在认真检查分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交代河解释了以上所有治疗风险，这些并发症发生后可能导致患者患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及患者生命。意外情况知情同意：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查（治疗）中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益的角度出发，应按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险的情况时，患方 同意， 不同意 医师可以及时处置。负责医师意见：上述情况已由医师告知患者本人（或其委托人） ，医师认为本病是药物应用适应症，若同意，请患者本人或其委托人签署意见并签名认可 。 （签名或盖章）患者意见： 患者签名： 委托人意见： 委托人签名（与患者关系）： 年 月 日
