1、一例低钠血症病例分析,病 历 摘 要,患者女，66岁，2017-10-13 8:02 因“呕吐1天”入住消化内科。既往“干燥综合征”近10年，治疗两年后停药，曾反复出现“腮腺炎”；3个月前因“脑梗死”住院，发现“高血压”，收缩压最高180mmHg，口服“寿比山”等药物，血压控制在140-160mmHg。 近1个月食欲较差，近1周全身乏力，1天来频繁呕吐，入院当天呕吐咖啡样物一次。无黑便。 入院查体：T 35.9 ，P 51次/分，R 17次/分，Bp 181/89mmHg，神志清楚，查体合作；全身皮肤、粘膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率51次/分，律齐，心音
2、有力，无杂音；腹软，压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。,病 历 摘 要,入院诊断：1.上消化道出血 2.高血压3级（极高危）3.脑梗死 4.干燥综合征 5.腰椎间盘突出 入院后化验：（2017-10-13 11:09）血常规：WBC6.02 10 9/L，NEUT%68.1%，HB 134。电解质：血钾 3.5mmol/L，血钠 106mmol/L，血氯70mmol/L。 共给予5%GNS 2500ml、10%氯化钠50ml静滴,病 历 摘 要,2017-10-13 19:30出现牙关紧闭、双眼上翻，每次发作约1分钟左右自行恢复，复查血电解质：20:25血钾 3.7mmol/L，血钠 99mmo
3、l/L，血氯63mmol/L。消化内科立即给予0.9%NaCl 500ml+10%氯化钠30ml静滴。但21:25患者再次反复发作抽搐，且呼吸方式出现改变、喉间可闻及痰鸣音，给予地西泮肌注，效果差，经会诊转入重症医学科。转入时查体：Bp 112/64mmHg，昏迷，左侧瞳孔向上凝视、右侧瞳孔向右上凝视、直径3mm、对光反应略迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音；心率84次/分；四肢不自主活动，双上肢肌张力略高，双下肢肌张力正常。给予中心静脉置管， 0.9%NaCl 400ml+10%氯化钠100ml静滴。23：53 K：3.1mmol/L，Na 110mmol/L，cl 80mmol/L。,病
4、 历 摘 要,2017-10-14 5:20 K：2.9mmol/L，Na 121mmol/L。继续给予0.9%NaCl 400ml+10%氯化钠100ml静滴。 15:04 K：3.5mmol/L，Na 128mmol/L。 2017-10-15电解质：00:46 K 3.6mmol/L，Na 135mmol/L。5:25 K 3.3，Na 134。 10%氯化钠100ml静滴.16：33 K 4.0，Na 132。22:39 K 5.1，Na 132。CT ：脑内多发梗死灶、软化灶，符合双肺内炎症CT表现、纵膈淋巴结肿大，双肺多发肺大泡，少量盆腔积液。 2017-10-16电解质：4:47
5、 K 3.9，Na 134。14:27 K 4.2，Na 139。10%氯化钠100ml静滴7:30左右出现意识不清、点头样呼吸、血压计脉搏氧饱和度进行性下降，立即给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、持续泵入血管活性药物维持血压。,病 历 摘 要,2017-10-17电解质：5:08 K 3.7，Na 142，cl 121。14:48 K 4.0，Na 144，cl 122。10%氯化钠60ml静滴.患者双侧瞳孔直径2mm、对光反应存在，右侧肢体、双下肢对疼痛刺激有反应，左侧上肢活动差，双侧巴士征阳性。请齐鲁医院风湿免疫科宋立军教授会诊考虑患者低钠血症与干燥综合征无关，建议应用免疫球蛋白。本院神
6、经内科靳晓华主任会诊考虑患者可能为“桥脑髓鞘溶解综合征”，建议给予激素、维生素B1 B12、胞二磷胆碱治疗。内分泌科会诊考虑患者低钠血症与激素水平无关。,病 历 摘 要,2017-10-20 患者刺痛皱眉、呼之可睁眼，四肢可活动、肌力差。2017-10-24脱机，10-25 拔管。10-26转心胸外科。转出诊断：1.电解质紊乱 低钠血症 低氯血症 2.继发性癫痫 3.肺部感染 4.上消化道出血 5.干燥综合征 6.脑梗死 7.高血压3级（极高危险组）,低钠血症,定义,低钠血症(hyponatremia)：血清钠135mmol/L 反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可
7、以正常甚或稍有增加。 如果血钠低于120mmolL,发展快，是危险信号。,低钠血症的分级（根据血Na水平）,轻度：130mmol/lNa+135mmol/l 中度：120mmol/lNa+130mmol/l 重度：Na+120mmol/l 当Na+125mmol/l，出现恶心、不适 115mmol/lNa+120mmol/l，出现头痛、嗜睡、反应迟钝； Na+115mmol/l，出现抽搐、昏迷 低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低，可导致永久性神经系统损伤及死亡。,根据病程：急性48小时；慢性48小时 根据症状：中度症状：恶心、头痛、意识乱重度症状：呕吐、心脏呼吸窘迫、 嗜睡、痫样 发作、昏迷
8、,低钠血症的分类,低渗性低钠血症 高渗性低钠血症 等渗性低钠血症,低渗性低钠血症,1 低容量性：体液丢失，ADH 1）经肾外：胃肠引流、造瘘、腹泻、烧伤、出汗、出血2） 经肾：利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能减退、术后病人 2 高容量性：水钠均增加，水增加钠心衰/肾衰、肝硬化、NS、急慢性肾衰 3 等血容量性：体液容量，但增多的水分大多位于细胞内（占2/3）症状不明显（SIADH）、甲减、肾上腺皮质功能减退、噻嗪类利尿剂,高渗性低钠血症,具有渗透活性的非离子性溶质把水从细胞内转移到细胞外（高血糖、甘露醇、麦芽糖、甘油）,等渗性低钠血症,假性低钠血症：高脂肪、高蛋白,临床表现,低钠血症的临床表
9、现严重程度取决于血钠和血钠下降的速率。 血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；如钠在120125mmol/L之间时，此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。,当血钠快速下降或120mmol/L时，可发生急性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、体重增加，严重时有意识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、惊厥、昏迷、甚至发生脑疝，至中枢性呼吸衰竭而死亡。 如果血钠缓慢下降，则表现为深反射减弱、全身肌无力、过度唤气或其它病理阳性体征。,如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。 慢性低钠血症者，可有发
10、生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。 总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。,诊断思路,1.确定是否真正有低钠血症，低钠血症的患者需测定血渗透压 若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症。 渗透压增高则为高渗性低钠血症。,2.估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。 病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠10mmol/L者
11、，提示经肾外丢失；尿钠20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。,诊断思路,血钠295 mmol/L 高渗性低钠血症：高糖、甘露醇 20 mmol/L ，利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能减退、甲减、SIADH、急慢性肾衰,治疗,1.祛除病因 2.纠正低钠血症 3.对症处理 4.治疗合并症。,治疗原则,血钠升高速度0.51.0mmol/L.h(12mmol/L.d) 每3小时评价一次 症状好转后速度减半 速度过快导致脑桥脱髓鞘病变低钠血症的最佳治疗方案有两点已得到公认： 治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据 无症状且神经系统未受
12、累的患者，无论血钠多少均不应输注高张液体,治疗原则,补钠公式： 需补充钠量（mmol/L）=血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.6（女性为0.5） 17mmol Na+ 相当于1g钠盐，当天先补1/2量加生理需要量。其余第二天开始补。尿量突然增加100 ml/h,提示血钠有快速增加危险。应每2小时测一次血钠。,26,脑桥中央髓鞘溶解症,临床表现,病因与发病机制,一、概 述,脑桥中央髓鞘溶解症 （central pontine myelinolysis,CPM） 是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病。,28,神经脱髓鞘示意图,二、流行病学,1950
13、 年 Lampl和Yazdi首次报道1例酒精中毒表现为迅速四肢瘫痪和假性延髓麻痹，尸解显示大部分脑桥基底部脱髓鞘损害 1959年 Adams及同事首次提出“脑桥中央髓鞘溶解”概念（没有炎性反应） 1962年, CPM 的概念扩大到脑桥外损害, 称为脑桥外髓鞘溶解 ( extra pontine myelinolysis, EPM )。 同年有报道迅速纠正低钠血症会导致CPM 1978 年, Starzl等首次报道肝移植术后发生CPM，发病率为5% 10% 。成人3548 例尸解结果显示发病率为0.25%.好发年龄为30 50岁, 也见于儿童, 男性多于女性,三、病理表现,桥脑基底部中央区域发生
14、对称性的髓鞘脱失改变，而神经细胞轴突则相对完好。（“脑桥中央”系病变部位，“髓鞘溶解”指髓鞘消失） 后发现：其他部位也可出现相同病理改变，包括小脑、新皮质白/灰结合区域、丘脑、杏仁核、壳核、尾状核、外侧膝状体等 被称为：脑桥外髓鞘溶解症(EPM),三、病理表现,脑桥基底部神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞及星形细胞反应，无少突胶质细胞反应和炎症现象。 病灶边界清楚，小者直径仅数毫米，大者可占据脑桥基底部，被盖部也可受累，但很少波及中脑和延髓。,四、 病因与发病机制,尚不十分清楚 首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱， 特别是低钠血症及快速纠正所致！ 绝大多数的CPM的发生容易出现在纠正
15、低钠血症过快的情况下（12 mmol/L / 24 h 一天内！） 其他病因：慢性酒精中毒、败血症、恶性肿瘤、肾功能衰竭、肝功能衰竭、严重烧伤、肝移植手术后、溃疡性结肠炎、肠梗阻、垂体瘤术后伴癫痫和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫发作后、帕金森综合征晚期，急性出血性胰腺炎和糙皮病等都有报告。 代谢性、感染性、免疫性、外伤性 神经科、外科、产科、肾内科、消化内科、内分泌科、肿瘤科,四、 病因与发病机制,大量研究关注了低钠血症及其纠正速度对脑的影响：与脑内渗透压平衡失调相关。血钠浓度降低, 水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生。此时, 脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。
16、大脑的这种适应反应持续几小时至数天。 慢性低钠血症者经历了这种适应反应, 故可无脑水肿表现 如快速纠正慢性低钠血症, 由于Na+ 、K+ 及有机溶质不能尽快进入脑细胞, 引起脑细胞急剧缺水, 导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。已存在的基础疾病损害星形胶质细胞。 这些对细胞的渗透性刺激因素, 使血管内皮细胞发生渗透性损伤, 导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放, 最终导致神经髓鞘脱失,四、 病因与发病机制,绝大多数的CPM容易出现在纠正低钠血症过快的情况下 （12 mmol/L/24 h） 动物实验：快速纠正低钠血症，可以复制脱髓鞘的病理学变化及临床特征。 低钠血症纠正过快，使脑组织承受较大梯度的
17、渗透压，出现渗透性损伤，造成髓鞘脱失。 其他因素： CPM继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘病变 细胞凋亡的假说 与营养不良相关，最主要为维生素 B1、维生素 B12 缺乏 有猜测CPM 涉及免疫机制异常,四、 病因与发病机制,脑桥易发生髓鞘溶解 可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感,36,图示：大脑对低钠血症的适应过程： 1即刻反应 2快速适应 3慢适应调节 4不适当纠正（快速升高渗透压） 5适当纠正（缓慢提高渗透压）,2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读,五、临床表现,CPM 临床表现分两期 潜伏期：为原发病引
18、起的全脑症状 （比如低钠血症性脑病） 症状明显期：为髓鞘溶解引起的神经症状,五、临床表现,病变特点：双侧对称性损害 累及颅神经 面神经：双侧周围性面瘫 展神经：双侧外展神经麻痹 舌下神经：言语障碍、咀嚼及吞咽困难 同时受累 锥体束：双侧中枢性瘫 脊髓丘脑束：双侧偏身感觉减退 内侧丘系：双侧触觉、位置觉和震颤觉减退 内侧纵束：双眼眼球震颤，水平侧视不能 小脑中脚（桥臂）：双侧共济失调,39,五、临床表现,吞咽困难、构音障碍和 脑神经功能障碍（约40 %）,意识障碍（70）,精神症状，注意力、短期记 忆力、学习能力等下降,四肢瘫痪、 闭锁综合征 （约 33）,膀胱直肠括约肌功能障 碍，自主神经功能
19、紊乱,神经症状,癫痫发作（约 25）,六、诊断与鉴别诊断,1 、有严重的电解质紊乱或全身营养不良等基础疾病 2、 临床表现为意识障碍、构音障碍、吞咽困难等假性球麻痹综合征，并很快出现双下肢瘫或四肢瘫 3 、 MRI显示脑桥中央双侧对称性的长T1、长T2信号，边界清楚、没有明显的占位效应 4. CT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区，但多数 CPM呈阴性,六、诊断与鉴别诊断,磁共振成像（MRI）是CPM具有确诊价值的检查方法 在急性期T1加权像为低信号，而亚急性期T2加权像为高信号，对称分布，蝙蝠翅样病灶 在CPM及EPM中，DWI在双侧脑桥、中脑、胼胝体膝部显示高信号，而扩散系数值则相当低 M
20、RI往往在临床表现12 周后才显示病变，在发病23周后异常信号显示最清楚病灶有三种增强表现形式:病灶中央显著增强; 病灶周边强化; 病灶无强化。 不同增强表现的解释是:可能系病变处于不同时期及胶质增生等原因,六、诊断与鉴别诊断,CPM的影像学特征,六、诊断与鉴别诊断,其他的辅助检查 脑干诱发电位：典型表现为波或 波间潜伏期的异常延长 18-荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像：显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢 脑电图检查：可见弥漫性低波幅慢波，无特征性 脑脊液检查：蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高,六、诊断与鉴别诊断,脑干梗塞： 有脑血管病的危险因素，发病突然 常有颅神经的损害 桥脑梗死其形态不
21、规则，与血管走形及分布相关, 一般不出现桥脑中央对称性病灶,占位效应, 病灶可出现不规则强化。 Bernice脑病： 长期酗酒、营养缺乏，慢性消耗性疾病和胃肠道疾病等引起 主要是由于维生素B1缺乏所致 临床表现为眼部症状、共济失调和精神障碍，部分病人还有多发性神经病的症状 病变部位包括丘脑、丘脑下部、乳头体和第III脑室、中脑导水管周围灰质、第4脑室底部和小脑等,七、 治疗与预后,无特殊治疗 急性期可试用20甘露醇、皮质激素，但治疗效果不肯定 可能有效的治疗包括： 促甲状腺素释放激素的使用 血浆置换 单用皮质类固醇或联用血浆置换 静脉应用免疫球蛋白 预后与临床表现严重度、原发病及影像学结果均无
22、关 患者如没有出现并发症并能及时处理，就有生存的希望 大多数CPM 生存者遗留永久性的神经系统损害，延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见 有的患者经过适当的治疗甚至可完全恢复 CPM 是一种自限性疾病，应积极救治 死亡率高达30%以上,九、小结,1、本病散发，男女及任何年龄均可发生。 2、本病以积极治疗原发病，预防同时予以对症治疗为主。 3、纠正低钠血症时，静脉输液应慢速，不使用高渗盐水，并限制液体入量有助预防本病发生。 4、本病多在原发病的基础上突然发生四肢弛缓性瘫痪；咀嚼、吞咽及言语障碍；眼震、眼球协同运动障碍；可呈缄默、完全或不完全性闭锁综合征。 5、多数患者的脑桥病变小于23毫米，可完全无症状和
23、体征；有患者临床表现被昏迷掩盖，仅少数患者可生前诊断。 6、脑桥病变的大小，与急性期临床所见的严重度无平行关系。 7、多数患者预后差，死亡率极高，可于数日或数周内死亡。 8、少数存活患者遗留严重神经功能障碍，偶有完全康复的患者。,七、预 防,CPM和低钠血症关系密切低钠血症发生髓鞘溶解的危险因素是：高钠血症、血钠在48h内升高大于25mmol/L、低氧血症和严重肝疾病正确处理低钠血症可以减少 CPM 的发生 急性低钠血症应纠正，纠正速度说法不一，有每小时增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/L 慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0.5mmol /L，血钠升高至 1251
24、30mmol/L时停止补钠，否则导致CPM,七、预 防,纠正低钠血症速度 CPM通常可以通过限制纠正慢性低钠血症的速度来避免, 即在24 h 10 mm ol/L或48 h内 18 mm o l / L会改善急慢性低钠血症的预后。,纠正血钠公式：,TBW（人体含水量）=理想体重*60%(女性及老年人再*0.85) 3%NaCl含Na 513mmol/L 血钠升高/升液体3%NaCl（N）=（513-实测Na）/TBW+1需要液体3%NaCl（L）=（纠正目标Na-实测Na）/N,举例,理想体重60Kg的男性，血Na 108mmol/L，需要输注多少3%NaCl才能纠正血钠致120mmol/L? 答案：每输注1L 3%NaCl可以改变血Na（513-108）/（60*0.6+1）=10.95mmol/L需要输注3%NaCl(120-108)/10.95=1.10L,
