1、西京医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室 石力,咽科学,咽的应用解剖和生理学,咽的解剖分部,鼻咽（nasopharynx）,口咽（oropharynx）,喉咽（laryngopharynx）,上: 颅底。 下：软腭游离缘平面 顶：蝶骨体及枕骨底部下，顶后壁交界处腺样体 前：后鼻孔鼻腔 后：第一、二颈椎双侧：圆枕后上方有一凹陷区, 称咽隐窝,是鼻咽癌的好发 部位。,鼻咽（nasopharynx）,鼻咽（nasopharynx）,腺样体和咽鼓管,咽隐窝,上：软颚游离缘 下：会厌上缘 前：咽峡口咽咽峡的组成：悬雍垂和软腭游离缘、下由舌背以及两侧舌腭弓和咽腭弓组成。(腭)扁桃体即位于其中。 后：平对第2、3颈
2、椎双侧：咽侧索在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴 组织，名咽侧索。,口咽（oropharynx）,口咽（oropharynx）,腭扁桃体：习惯称为扁桃体，位于腭舌弓和腭咽弓之间的扁桃体窝内，是最大的咽淋巴组织。 扁桃体的结构：分内、外两侧，-20个隐窝，上端-半月襞，下端-三角襞,腭扁桃体,扁桃体动脉血供 咽升动脉 腭升动脉 面动脉 舌动脉 腭降动脉,腭扁桃体,会厌,会厌谷,会厌上缘与环状软骨下缘平面之间 上：与口咽相通 前：通喉腔 下：环状软骨平面连接食管，环咽肌环绕。 双侧：梨状窝、环后隙,喉咽（laryngopharynx）,会厌谷,梨状窝,环后隙,梨状窝,咽壁的分层：分四层 粘膜层：鼻咽
3、部假复层纤毛柱状上皮口咽和喉咽复层鳞状上皮 纤维层：结缔组织包绕颊部的肌肉、血管、神经 等重要器官和组织。,咽壁的构造,肌肉层：咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组吞咽动作和咽鼓管口开放外膜层：咽肌层周围的结缔组织筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙， 较重要的有咽后间隙和咽旁间隙。,咽壁的构造,咽旁间隙,咽后间隙,筋膜间隙,咽后间隙（retropharyngeal space）： 上：颅底 下：上纵隔 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔 中间：咽缝相隔 咽部的淋巴引流于此。 炎症起咽后间隙感染，咽后间隙脓肿（婴幼儿）。,筋膜间隙,咽旁间隙（parapharyngeal space） 上：颅底 下
4、：舌骨大角 内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔 外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面 后：颈椎前筋膜,筋膜间隙,咽后壁脓肿 Retropharyn- geal abscess, 咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图,口咽,喉咽,咽后隙retropharyngeal space 婴幼儿较多淋巴结 咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙两侧,前部-颈外A和V丛. 后部-颈内A V 后组颅N 交感干 颈深上L.,前隙较小，内侧与腭扁桃体毗邻 （扁桃体炎症可扩散到此隙）。分隔：茎突和附着肌肉后隙较大，有颈内动、静脉，还有舌咽神经、迷走神
5、经、舌下神经、副神经及交感神经干等穿过隙内还有颈深淋巴结上群，咽部炎症可感染此隙。,筋膜间隙,内环的组成（waldeyer环)：腭扁桃体、咽扁桃体（腺样体）、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡。咽淋巴外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环。包括下颌角、下颌下淋巴结、颏下淋巴结、咽后淋巴结等。,咽淋巴环,咽淋巴环,内环淋巴可引流到外环淋巴，因此，咽部的感染或恶性肿瘤，如不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。内环的淋巴组织在儿童时期处于增生状态，有重要的免疫生理功能，一般在10岁以后开始萎缩退化。,咽淋巴环,呼吸功能 吞咽功能 语言形成
6、防御和保护 调节中耳气压 免疫功能,生理功能,定义：咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。常为上呼吸道感染的一部分。,急性咽炎,病因： 细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。 病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主。 理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降。,临床表现： 起病急 咽干、烧灼感，疼痛，可向耳部放散 全身不适，头痛，发热,检查： 咽粘膜弥漫充血 咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物 严重者悬雍垂及软腭可水肿 颌下淋巴结肿大,诊断与鉴别诊断： 咽拭子培养、抗体滴定 与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹 与血液病鉴别：有溃疡、坏死假膜,
7、治疗： 药物的局部含漱、含服。 抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。,并发症：,向上：中耳炎、鼻窦炎 向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎 急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症 治疗： 1 ）抗病毒、抗菌 2 ）中药辅助治疗 3 ） 局部用药,定义：系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症。 病因： 急性慢性 临近器官疾病咽部刺激 长期烟酒刺激，粉尘、有害气体 全身因素：各种慢性病继发,慢性咽炎,临床表现： 咽部不适 异物感 刺痒 干燥 干咳 痰不易咯出 恶心,体征： 慢性单纯性咽炎粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物。 慢性肥厚性咽炎粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧索增生。 慢
8、性萎缩性咽炎 粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸样，常附粘稠分泌物或有臭味痂皮。轻者为干燥性咽炎。,防治： 病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病 避免刺激因子 喉片、漱口液、3%碘甘油涂布 中成药 对萎缩性咽炎，服用维生素 A、B2、C、E 肥厚性咽炎，手术治疗,定义：腺样体增生肥大引起相应症状（多见于儿童）。 病因：鼻咽部及其邻近部位或腺样体本身的炎症反复刺激，使其发生病理性增生。,腺样体肥大,局部症状： 耳部：分泌性中耳炎 鼻部：可有鼻阻流涕、闭塞性鼻音、打鼾。 咽喉及下呼吸道症状：因分泌物下流刺激，阵咳、气管炎 腺样体面容*：因长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出
9、，唇厚，缺乏表情 全身症状: 夜惊、磨牙、注意力不集中，记忆力下降。严重者可因慢性缺氧肺A高压右心衰竭,腺样体肥大,检查： 面容。 X片、鼻咽部触诊、鼻咽镜检查。 治疗： 一般治疗：预防感冒，增强抵抗力，治疗原发病 手术：腺样体刮除术（内镜引导下腺样体切除）双鼓膜激光打孔或置管；扁桃体切除术 治疗合并症：鼻炎、鼻窦炎、分泌中耳炎,腺樣增殖體,扁桃体炎,病因：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。 其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+ 病毒、厌氧菌。病菌来源：外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。具有一定传染力，潜伏期25天。,急性扁桃体炎,临床表现：红、肿、热、痛、脓全身症状：畏寒、高热、
10、头痛、周身不适 局部症状：咽痛、常放射至耳部，吞咽困难、颌 下淋巴结肿大、扁桃体肿大,急性扁桃体炎,急性扁桃体炎,诊断与鉴别诊断： 诊断根据病史、临床表现、体征及实验室检查 诊断多无困难。 鉴别诊断主要应与咽白喉、樊尚氏咽峡炎、粒细胞 缺乏性咽峡炎、单核细胞增多症性咽峡炎、 白血病等疾病进行鉴别。,并发症 局部并发症： 扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、 急性淋巴结炎。 全身并发症： 风湿热、心肌炎（可突然死亡）、急性肾 炎、急性关节炎(型变态反应)。,急性扁桃体炎,治疗： 抗生素：青霉素首选。 解热镇痛，多饮水，通便。 局部：含漱剂，咽喉含片类. 如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除
11、扁桃体。,急性扁桃体炎,定义：多为急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。,慢性扁桃体炎,病因 主要致病菌链球菌和葡萄球菌,慢性扁桃体炎,由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。 隐窝引流不畅，导致疾病的发生和发展。,慢性扁桃体炎,病理增生型,慢性扁桃体炎,炎症反复刺激，淋巴组织和结缔组织增生,纤维型,隐窝型,淋巴组织变性萎缩，纤维组织、瘢痕增生,隐窝口堵塞，引流不畅，形成囊肿、脓肿或瘢痕,临床表现 问 反复咽痛、多次急性扁桃体炎发作史。 咽部不适，异物感，咽痒，口臭。 扁桃体过度肥大呼吸不畅、睡眠打鼾。 隐窝脓栓咽下消化障碍。 毒素吸收全身反应。,慢性扁桃
12、体炎,望舌腭弓慢性充血。隐窝口处有黄白色脓栓。 触扁桃体硬实感。下颌淋巴结肿大。,慢性扁桃体炎,诊断急性反复发作的病史是本病诊断的主要依据。扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据。,慢性扁桃体炎,慢性扁桃体炎,生理性扁桃体肥大,鉴别诊断,扁桃体角化症,扁桃体肿瘤,并发症 儿童扁桃体肥大影响呼吸、发育。 病灶感染变态反应风湿性关节炎、风湿性心 脏病、急性肾炎、银屑病等。,慢性扁桃体炎,非手术疗法 手术疗法扁桃体切除术,慢性扁桃体炎,严格掌握适应症， 针对不可逆病变,剥离法,慢性扁桃体炎,挤切法,慢性扁桃体炎,扁桃体等离子刀消融术,慢性扁桃体炎,术后处理体位平卧或半卧位饮食流食出血观察创面白膜疼痛
13、,慢性扁桃体炎,手术并发症及处理 出血 原发性出血术后24小时内 继发性出血术后56天 查止补感染肺部并发症吸入性肺炎,慢性扁桃体炎,扁桃体周围脓肿,诊断： 根据症状、体征及穿刺抽脓（45日）。 鉴别诊断： 咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变。 咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变。扁桃腺不受累。 智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓。扁桃体、悬雍垂不波及。,治疗： 一般治疗同急性扁桃体炎。 脓肿已形成者应行切开引流术。 理疗、含漱。 脓肿痊愈后34周摘除扁桃体。 可以于急性期切除扁桃体,睡眠呼吸紊乱疾病,睡眠呼吸紊乱疾病,?,夜间打鼾,白天嗜睡,打鼾,吳人謂鼻聲
14、爲鼾 （康熙字典）熟睡时粗重的鼻息声 （汉语字典）,鼾声来源,鼻咽较少,软腭,舌根,频率分析,睡眠呼吸障碍过程,概念,低通气 hypopnea,呼吸暂停 apnea,低氧血症 hypoxemia,睡眠呼吸暂停低通气指数 apnea hypopnea index AHI平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数。,降低50%,伴有SaO2下降4%,口鼻气流停止 10s,SaO290%,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征： （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS） 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血
15、氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。,定义,发病率,2%-5% 中年肥胖男性最高,年病死率超过13,每天大约3000例的死亡!,病因,一、上气道解剖结构异常,鼻腔及鼻咽部狭窄,鼻息肉,腺样体肥大,口咽腔狭窄 最为重要,扁桃体肥大,喉咽腔狭窄 少见,二、上气道肌张力异常,病因,三、上、下颌骨发育不良、畸形。,全身性因素 肥胖,病因,遗传因素,饮酒、安眠药,妊娠,甲状腺功能低下 糖尿病等,睡眠,低通气 呼吸暂停,O2CO2 pH,微醒觉,病理生理,口咽负压 上气道阻力增大 肌肉兴奋性下降,化学受体敏感性 刺激中枢觉醒,器官缺氧 血压升高 红细胞增高 血红素增高,胸腔负压返流性食管炎返流性咽喉炎喉痉挛,病
16、例,临床表现,睡眠打鼾白天嗜睡记忆减退口干、夜尿增多性格改变体征检查有上气道狭窄,诊断目标,是不是？ 是什么？ 重不重？ 怎么治？,多导睡眠监测 定位诊断,诊断方法,多导睡眠监测 （ Polysomnography PSG）,反映睡眠状况判定呼吸情况监测心脏功能了解体位关系,体位感受器,睡眠监测中心,定位诊断,纤维喉镜辅助mllers检查法,正 常,气流受限,上气道持续压力测定 最准确,定位诊断,头颅X线、CT/MRI,定位诊断,诊断标准,PSG： （金指标） 每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上。 或每小时呼吸暂停和低通气发作5次以上。 影像学及定位检查：上气道结构异常。,一、一般治疗 减肥 戒酒 体育锻炼 侧卧睡眠,治疗,治疗,二、内科治疗,目前无明确有效药物,持续性正压通气治疗,口腔矫正器治疗,药物,最有效,分平面，解除狭窄。 续贯式，分期治疗。 综合法，提高疗效。,治疗,三、手术治疗,手术治疗,鼻平面,鼻咽平面,舌平面,口咽平面,悬雍垂腭咽成形术 最广泛,当你在门诊接诊睡眠时打鼾伴憋气的患者，需要采用何种检查方法，需要哪些检查指标来确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？ 上气道解剖结构狭窄的原因有哪些？ 为什么在频发睡眠呼吸暂停的患者，容易患有返流性食管炎？,思考题,
