1、北京世纪坛医院 中医科中国糖尿病防治指南及临床实践首都医科大学附属北京世纪坛医院冯兴中北京世纪坛医院 中医科中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年版） 2013年 11月 20-23日， 中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013) 在福州召开。本次会议主题是 “ 更关注临床，更关注应用 ” ，最大亮点之一无疑是 2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 的发布。 2014年 7月在 中华糖尿病杂志 上正式发布 中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年版） l 1、中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学l 2、糖尿病的诊断与分型l 3、糖尿病防治中的三级预防l 4、糖尿病
2、的教育和管理l 5、 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径l 6、 2 型糖尿病的医学营养治疗l 7、 2 型糖尿病的运动治疗l 8、戒烟l 9、高血糖的药物治疗l 10、低血糖l 11、 2 型糖尿病的减重手术治疗l 12、糖尿病的急性并发症l 13、糖尿病的慢性并发症l 14、 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病防治l 15、代谢综合征l 16、糖尿病的特殊情况北京世纪坛医院 中医科背景l 非传染性疾病（ noncommunicablediseases， NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。l 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD 之一，根据
3、国际糖尿病联盟（ IDF）统计， 2011 年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿，其中 80% 在发展中国家，估计到 2030 年全球将有近 5.5 亿糖尿病患者。l 自 2003 年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了 中国 2 型糖尿病防治指南 ，此后又于 2007 年和 2010 年予以更新。l 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。2003 20102007 2013第一版 第二版 第三版 第四版北京世纪坛医院 中医科2007年版年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达
4、标的重要性2010年版年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编年初次编写写以 “ 九五纲要” 为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结北京世纪坛医院 中医科中国糖尿病流行病学形势更严峻* 城市患病率调查年份(诊断标准 )1980(兰州标准 )1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)
5、2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010) 调查人数 30万 10万 21万 10万 4.6万 9.8658万年龄 (岁 ) 全人群 25-64 25-64 18 20 18筛查方法尿糖 +馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐 2hPG筛选高危人群馒头餐 2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国 2型糖尿病防治指南Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. *北京世纪坛医院 中医科中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学l 我国糖尿病的流行特点：l 以 2 型糖
6、尿病为主， 2 型糖尿病占 90.0% 以上， 1 型糖尿病约占 5.0%，其他类型糖尿病仅占 0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近 5.0%。l 经济发达程度与糖尿病患病率有关l 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的 60%，远高于发达国家（美国约 48%）。l 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素l 餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近 50%。l 糖尿病合并心脑血管疾病常见。l 我国糖尿病流行的可能原因：l 城市化：城市化进程明显加快。l 老龄化： 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20% 以上，比 2030 岁人群患病率高 10 倍。年
7、龄每增加 10 岁糖尿病的患病率提高 68%。l 生活方式改变：每天的体力活动明显减少，但热量的摄人并没有减少，脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境l 肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。l 易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。北京世纪坛医院 中医科控制达标率低血糖控制达标率不足 45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足 7%Ji LN, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.北京世纪坛医院 中医科糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致
8、死危险卒中北京世纪坛医院 中医科中国 T2DM患者各种并 发 症随病程延 长发生率增高 心血管并 发 症尤 为显 著Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62年患病率(%) 中国 4个主要城市的门诊 2型糖尿病患者 (n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况北京世纪坛医院 中医科糖尿病 的 诊断l 仍采用 WHO1999 标 准l 暂 不采用 HbA1c诊 断糖尿病 HbA1C诊 断糖尿病切点的 资 料相 对 不足 HbA1C测 定的 标 准化程度不 够诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 mmo
9、l/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重 下降） 加随机血糖11.1或2）空腹血糖（ FPG） 7.0或3）葡萄糖负荷后 2小时（ 2h）血糖 11.1北京世纪坛医院 中医科WHO诊断糖尿病血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖7.8 11.1IGT北京世纪坛医院 中医科糖尿病防治中的三级预防l一级预防的目标是预防 2 型糖尿病的发生；l二级预防的目标是在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；l三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。北京世纪坛医院 中医科糖尿病
10、的一级预防预防 2 型糖尿病的发生北京世纪坛医院 中医科中国糖尿病风险评分表总分 25分者应进行 OGTT检查北京世纪坛医院 中医科既往大量循 证证 据 证实 ，生活方式或 药 物干 预 可有效降低 IGT人群的糖尿病 发 生 风险生活方式干预药物干预2002 2003 2005 2006 2008 2012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究 (DPP)3Toranomon研究 7印度糖尿病预防计划(IDPP)51997 2001阿卡波糖 -STOP-NIDDM研究大庆研究 1大庆研究20年随访 8罗格列酮 -DREAM研究 9曲格列酮 -TRIPOD研究5二甲双胍 -美国糖
11、尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素 -ORIGIN研究 11吡格列酮-ACT NOW研究 1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)： 537-44. 2.杨文英等 .中国内分泌代谢杂志 .2001； 17(3)： 131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2
12、002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)： 1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 201
13、1 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY2009干预治疗 3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病北京世纪坛医院 中医科糖尿病的二级预防在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生北京世纪坛医院 中医科2型糖尿病 综 合控制目
14、 标检测指标 目标值血糖 *(mmol/L) 空腹 4.4-7.0非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0血压 (mmHg) 140/80TC(mmol/L) 4.5HDL-C (mmol/L) 男 性 1.0女 性 1.3TG(mmol/L) 1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 2.6合并冠心病 1.8体重指数 (BMI， kg/m2) 24.0尿白蛋白 /肌酐比值 (mg/mmol)男 性 2.5 (22.0mg/g)女 性 3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率 20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动 (分钟 /周 ) 150l 首要原则是个体化l 空腹血糖控
15、制目标由 3.9-7.2mmol/L 改为 4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险l 循证医学研究中把收缩压控制到 130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为 140mmHgl 二级预防中 LDL-C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致北京世纪坛医院 中医科强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗糖尿病治疗总策略北京世纪坛医院 中医科糖尿病饮食治疗控制每日的总热量定时、定量、定餐计算饮食物的热量掌握好血糖、饮食和运动的关系北京世纪坛医院 中医科糖尿病饮食误区之痛l“ 糖尿病人水果、
16、甜食绝对不能吃 ” ； l“ 糖尿病人应少吃主食，多吃肉食和豆制品 ” ；l“ 进食量越少对糖尿病控制越有利 ” ；l“ 糖尿病人花生、瓜子可以随便吃 ” ；l“ 糖尿病人应吃容易消化的食物 ” ； l“ 降糖食品能够降低血糖 ” ；l“ 糖尿病口渴，喝水越多就越渴 ” ；北京世纪坛医院 中医科饮食治疗 “ 中和常 ”饮食要与四季变化、患者的体质和习惯相和谐。根据患者体质的 “ 寒 ” 、 “ 热 ” 、“ 虚 ” 、 “ 实 ” 的不同而选择不同类型的食物。把握适当的限度，反对过犹不及，饮食要遵守 “ 尽量少吃，不饥饿为度 ” 的原则。“ 少吃 ” 一是从 “量 ” 上来讲，不要饮食过量；二
17、是从 “ 质” 上来讲，尽可能吃低热量食物。日常生活有规律，要定时定量饮食，并且定时定量运动。中 和 常北京世纪坛医院 中医科降糖治疗路径北京世纪坛医院 中医科中国指南降糖治疗路径变迁2007年版 2010年版 2013年版是否根据体重选择治疗方案是 否 否启动下一步方案的 HbA1c切点6.5% 7.0% 7.0%药物分级 三线治疗 四线治疗，一、二、三线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径四线治疗，仅一线治疗分为主要治疗路径和备选治疗路径北京世纪坛医院 中医科二甲双胍是最强效的口服降糖 药2013年 中国 2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后） 降低 HbA1c 体重改变 低血糖二甲双胍 1.
18、0-1.5% 降低 无磺脲类 1.0-1.5% 增加 有TZD 1.0-1.5% 增加 无格列奈类 0.5-1.5% 增加 有-葡萄糖苷酶抑制剂 0.5% 降低 无GLP-1受体激动剂 0.8% 降低 无DPP-4抑制剂 0.4-0.9% 中性 无传统降糖药新型降糖药北京世纪坛医院 中医科二甲双胍降糖效力不受体重影响PLoS ONE 8(2): e57222. doi:10.1371/journal.pone.0057222北京世纪坛医院 中医科二甲双胍的心血管保护作用得到众多大型临床研究的充分证实Rojas LB, Gomes MB. Diabetol Metab Syndr. 2013;
19、5(1): 6.Study Design Duration Key findingsUKPDS 33 Prospective 10 yr Significant reduction in all-cause mortality, diabetes related mortality, and any end-point related to diabetes.Sgambato et al.Retrospective 3 yr Trend towards reduction in angina symptoms (p = 0.051). Significant lower re-infarcti
20、on rates.Johnson et al.Retrospective 9 yr Reduction of all-cause mortality and of cardiovascular mortalityKao et al. Prospective 2 yr Significant risk reduction for any clinical event, myocardial infarction and all-cause mortalityKooy et al. Prospective 4.3 yr Reduction of the risk of developing mac
21、rovascular disease北京世纪坛医院 中医科荟萃分析：二甲双胍与其他降糖药比较显著降低 CVD风险终点 OR （ 95%CI） 研究数 患者人数CVD事件 0.85 (0.69 - 1.05) 7 11,986CVD死亡 0.74 (0.62 - 0.89) 6 11,385全因死亡 0.81 (0.60 - 1.08) 9 13,046Arch Intern Med. 2008 October 27; 168(19): 20702080对 40项 OAD治疗观察心血管事件终点的研究进行荟萃分析。比较药物有第二代磺脲类、格列奈类、 TZD和二甲双胍北京世纪坛医院 中医科不同种类降
22、糖药物对心血管风险影响不同二甲双胍是唯一明确心血管获益的降糖药Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013; 19(2): 327-36.中性中性 中性 中性中性慢性心力衰竭心血管疾病中度获益中性中性中性 中性-葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍 DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂 噻唑烷二酮磺脲类格列奈类胰岛素钠 -葡萄糖 2型转运体抑制剂北京世纪坛医院 中医科新型降糖药物DPP-4抑制剂 通过抑制 DPP-4 而升高内源性 GLP-1的水平 目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、安格列汀、利格列汀 单独使用不增加低血糖发生的风险 对体重的作用为中性或稍增加 可能增加 心血管高危人群 因心衰 而住院的风险北京世纪坛医院 中医科新型降糖药物GLP-1受体激动剂 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量 显著降低体重和减少心血管危险因素 包括我国 2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低 0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当 单独使用不明显增加低血糖发生的风险 有胰腺炎病史的患者禁用
