1、有效抑制高交感 心率血压双重管理,目 录,交感神经过度激活与高血压密切相关,高血压,心率,高交感,心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关,受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者,1. 实用内科学(第13版). 2. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,高血压发病的神经体液机制学说：,精神、心理刺激1,大脑皮质/下丘脑1,交感神经过度激活1,小动脉紧张性收缩1,心率加快2,高血压形成1,交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一,中国高血压人群以低肾素，高交感为主,绝大多数是轻、中度血压升高(90%)1 轻度血压升高占60%以上1 合并糖代谢异常的比例较高1 高
2、钠低钾膳食是发病最主要的危险因素1,中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 张凤奎. 中国保健营养. 2013;05:2395.,高肾素型 24.0%,低肾素型 42.1%,中间肾素型 33.9%,左图：本研究通过对中国原发性高血压肾素分型与流行病学因素及生化指标的关系分析探讨其发病机理， 为治疗提供依据2。,与正常血压人群相比，高血压患者肌肉交感神经活性显著增加1,NT：血压正常对照组 EH：原发性高血压组,与正常血压人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加1,P 0.05,肌肉交感神经活性(MSNA) 2 ：应用钨丝微电极刺入腓神经，获
3、得生物电信号，经放大、滤波后即为微神经电图。通过分析微神经电图波形可以评价肌肉交感神经活性，借此反应全身的交感神经活性。,1. Schlaish MP. et al. Hypertension, 2004;43:169-175. 2. 叶亮,等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2009;8(6):609-11.,高血压发生时，交感神经活性显著增加,40%65%高血压患者存在交感神经过度激活1,交感神经过度激活存在于各年龄组高血压患者2,右图：这项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血压患者的肌肉神经交感活性，结果发现，各年龄段高血压患者中，肌肉神经交感活性显著高于同年龄正常人群。,1.杨晓红,
4、 等. 心血管病学进展. 2013;34(5):641-3. 2.Yamada Y, et al. Hypertension. 1989;13(6 Pt 2):870-7.,交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在,常见的几种高血压类型患者中 均存在交感神经过度激活,MSNA bs/100hb,MSNA bs/100hb,MSNA bs/100hb,40.3,55.6,68.2,45.5,70.8,73.5,43.5,58.6,76.8,中度和重度高血压,隐匿性和白大衣高血压,反杓型和非杓型高血压,MEH：轻度高血压；SHE：重度高血压；WCHT：白大衣高血压；MHT：隐匿性高血压 NDHT：非
5、杓型高血压：RDHT：反杓型高血压；NT1、NT2、NT3：正常血压对照组,MEH v.s. NT1 p0.05 SEH v.s. NT1 p0.02 SEH v.s. MEH p0.02,WCHT v.s. NT2 p0.01 MHT v.s. NT2 p0.01,NDHT v.s. NT3 p0.01 RDHT v.s. NT3 p0.01 RDHT v.s. NDHT p0.05,Grassi G et al. Hypertension. 2009;54(4):690-7.,正常血压,正常血压,正常血压,轻度高血压,重度高血压,白大衣高血压,隐匿性高血压,非杓型高血压,反杓型高血压,本研
6、究通过记录几种不同分型高血压人群的传出神经节后肌肉交感神经放电频率，发现交感神经激活显著影响高血压的严重程度，以及各种心血管事件。,交感神经过度激活,交感神经前神经元释放NE,NE与血管平滑肌上的1受体结合,外周及肾脏内血管收缩、阻力增加,肾血流下降,加速高血压肾病进展1,交感神经过度激活可导致高血压患者 肾病进展,高血压患者的肾脏NE释放增加2,肾脏交感神经的兴奋与肾脏功能密切相关3,1. 赵燕茹, 等. 心血管病学进展. 2008;29(5):724-6. 2. Schlaish MP,et al. Hypertension, 2004;43:169-175. 3. DiBona GF.
7、Am J Hypertens. 1989 Mar;2(3 Pt 2):119S-124S.,UNaV：尿钠排泄 GFR：肾小球滤过率 RBF：肾血流量,交感神经过度激活可导致高血压患者 左室肥厚进展,Strand AH, et al. J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13.,随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年,一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究，包括22例长期高血压患者、17例新诊断高血压患者（交叉组）和17例血压控制良好的长期高血压患者（年龄分别为42.10.5和62.30.6岁）。该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动
8、图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神经过度激活可导致 动脉粥样硬化进展,交感神经过度激活,副交感神经 抑制,动脉内膜 受损,动脉粥样硬化,心理高危因素 心理压力 A型行为 愤怒 生气 焦虑 抑郁 社会支持不足,交感神经过度激活可导致猝死,郭继鸿. 临床心电学杂志. 2008;71(4):311-6.,交感神经过度激活,室颤阈值,心肌灌注,心脏电稳定性,心肌再损伤,早后、迟后除极,心肌细胞钙超载,心脏的自律性、传导性、不应期改变,冠脉阻力,血小板聚集,致命性室性心律失常 猝死,目 录
9、,交感神经过度激活与高血压密切相关,高血压,心率,高交感,心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关,受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者,交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括：,呼吸加快2 头痛、头晕3 发汗障碍3,这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活 但我们需要更为客观的反映交感神经激活的客观标志！,1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 2. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9. 3. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7.,瞳孔散大、视物模糊3 牙
10、龈增生1 脚踝水肿1,交感神经激活状态下的患者的主观表象,心率是交感神经活性的客观标识,n=243 r=0.38 0.0001,HR (次/分),MSNA (bursts/min),NE (pg/m),HR (次/分）,n=243 r=0.38 0.0001,HR:心率；MSNA：肌肉交感神经兴奋；NE：静脉血浆去甲肾上腺素,Grassi G , et al. J Hypertens. 1998;16(11):1635-9.,MSNA与心率显著相关,NE与心率显著相关,本研究共纳入243位年龄为50.0 12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的严重高血压患者，2
11、7 位是血压正常的肥胖患者，65 位为充血性心衰患者。测量每位受试者在10分钟仰卧后的平均动脉压（手指血压），心脏速率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。,.,1. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602. 2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 3. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9. 4. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7.,发汗障碍4,瞳孔散大、视物模糊4,牙龈增生2,脚踝水肿2,心率
12、加快1,呼吸增快3,头痛、头晕4,交感激活状态下的高血压患者“画像”,心率 ( 次/分 ),心率 ( 次/分 ),SBP(mmHg),DBP(mmHg),江隆福, 等. 心电与循环. 2012;31(4):239-42.,本研究测定4501例健康体检人群的心率与高血压的相关性分析,心率与高血压严重程度密切相关,Julius S, et al. Am J Cardiol. 2012;109(5):685-92.,心率可有效预测高血压患者的心血管事件 且独立于血压控制之外,在血压控制良好的患者中，心率五等位分组最高组的患者比其他四组的心血管终点事件显著增高53% (0.001) 在未控制血压组，心
13、率五等位分组最高组的患者比其他四组患者心血管终点事件风险显著增加34% (p=0.002),该项研究对VALUE试验的数据进行分析， VALUE研究共入组15193名高血压患者并随访5年，根据患者1年时的心率进行五等位分组，评估心率与心血管事件的相关性，将BP140/90 mmHg定义为血压控制良好。,心率 ( 次/分 ),Gillman MW, et al. Am Heart J. 1993;125(4):1148-54.,经年龄校正后的2年死亡率 (/1000患者),男性高血压患者,女性高血压患者,Framingham研究纳入了4530名年龄在35-74岁，收缩压140mmHg或舒张压90
14、mmHg且不使用降压药物的患者（男性n=2037，女性n=2493），跟踪随访36年，评估这些患者心率与心血管死亡和非心血管死亡风险之间的关系。,高血压患者的各种死亡事件随心率增快而增加,心率增快通过各种病理生理机制 参与并促进心血管事件发生,心率 ,脉动切应力,内皮功能障碍,心脏去甲肾上腺素合成,细胞凋亡,不利的心室重塑,动脉粥样硬化进展,心脏衰竭恶化,动脉弹性,脉动负荷,心肌耗氧量,心肌缺血/梗死 ,舒张期时间 冠状动脉灌注时间 ,侧支灌注压 侧支血流 ,氧供需失衡,斑块破裂,冠脉血流受阻,交感神经 ,Arnold JM, et al. Can J Cardiol. 2008; 24(Su
15、ppl A): 3A8A.,Mancia G, et al. J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.,指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤 监测血压时应同时监测心率，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。,ESC 欧洲心脏病学会,ESH 欧洲高血压学会,ESH/ESC指南强调：高血压患者需积极管理心率,目 录,交感神经过度激活与高血压密切相关,高血压,心率,高交感,心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关,受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者,一项大型回顾性队列分析研究，包括了60
16、343例伴或不伴心血管危险因素的高血压患者，评估各种危险因素与高血压患者远期预后的相关性。,Thomas F, et al. Hypertension. 2001; 37: 1256-1261.,高血压患者 心血管死亡的独立预测因子,心率80bpm是高血压患者预后的独立预测因子,心率80bpm与死亡风险显著相关 应引起临床重视,尽管很难明确界定静息心率升高的阈值，但当静息HR 80-85次/分应该予以临床重视。,这篇review中强调：,诸多研究已证实，心率80次/分时，全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加,Courand PY, et al. Archives of Cardiovascul
17、ar Disease. 2014;107:48-57.,平均心率75bpm与高血压患者的 心血管死亡风险密切相关,Salles GF, et al. American Journal of Hypertension. 2013;26(2):218-26.,24h平均HR75bpm患者的 心血管死亡风险最高,高血压患者HRs之间的心血管死亡风险 呈U型分布,心血管死亡风险比,另一项528名难治性高血压患者前瞻性研究发现。,2013年ESC/ESH高血压防治指南1：,五大类药物均作为高血压治疗的初始用药（利尿剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB）,五大类主要的降压药物，即利尿剂、受体阻滞剂
18、、ACEI、 ARB、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药,2010年中国高血压防治指南2 ：,Mancia G, et al. J Hypertens. 2013;31(7):1281-357. 2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.,受体阻滞剂是国内外指南推荐的一线降压药物,2010年中国高血压防治指南明确指出：,受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用 受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者,中国高血压防治指南修订委员会
19、. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.,受体阻滞剂具有抑制交感神经活性的作用,中国医师协会高血压专业委员会. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2013; 5(4):58-66.,受体阻滞剂有助于心率、血压的双达标,单纯高血压患者使用阻滞剂的建议流程,高血压合并冠心病或心力衰竭患者的阻滞剂应用流程,受体阻滞剂有助于心率、血压的双达标,中国医师协会高血压专业委员会. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2013; 5(4):58-66.,需要积极管理心率 使用受体阻滞剂的高血压患者人群,年轻高血压患者 合并交感神经活性增高的的高血压患者 伴心率增快的高血压患者 伴社会心理应激的高血压患
20、者 伴焦虑等精神压力增加的高血压患者 运动性或应激性高血压患者 围手术期高血压患者 伴高循环动力状态（如甲状腺功能亢进、高原生活等）的高血压患者,合并高血压急症（主动脉夹层）的患者,合并其他心血管疾病的高血压患者 合并快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者 合并冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）的高血压患者 合并心力衰竭的高血压患者 合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、心肌桥的高血压患者,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2009;37(3):195-209.,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血
21、管病杂志. 2009;37(3):195-209.,总 结,交感神经激活是高血压的重要发病机制之一，在高血压患者中普遍存在，并可加速高血压患者的靶器官损害 心率加快是交感神经激活的重要标志. 心率是高血压预后的独立预测因子，对于心率80次/分的高血压患者，积极开展心率管理，抑制其交感神经活性，是高血压患者综合管理的重要措施 受体阻滞剂(美托洛尔)是指南推荐的，能有效降低血压心率并抑制交感神经兴奋,倍他乐克ZOK 简明处方资料,适应症 高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。 用法用量 口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。 高血压：47.5-95
22、mg，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药。心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至190mg，一日一次。通常肾功能损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。 其它用法用量请详见说明书。 不良反应 不良反应的发生率约为10%，通常与剂量有关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心
23、动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板减少、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。 其它不良反应请详见说明书。 禁忌 心源性休克。病态窦房结综合征。II、III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg,在开始治疗前应对其是否适用于
24、本品进行重新评估。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其他受体阻滞剂过敏者。 注意事项 美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用洋地黄时，必须慎重。对变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给与足够的扩支气管治疗，2 受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常加重，可能导致房室阻滞。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗,常规剂量的肾上腺素治疗并不总
25、能得到预期的效果。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。禁用于症状不稳定的、失代偿的心力衰竭。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低至23.75mg，停药前最后的剂量至少给4天。若手术前要停用本品，必须至少在48小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。运动员慎用。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。 其它注意事项请详见说明书。 仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件：China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或 直线电话：021-5838 5073；非工
26、作时间紧急联系电话：021-58385073,倍他乐克 简明处方资料,【药品名称】 通用名称：酒石酸美托洛尔片 商品名称：倍他乐克 英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets 【成份】 本品主要成份为酒石酸美托洛尔 【适应症】 用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功能亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。 【用法用量】 口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。 治疗高血压：每日100mg-200mg，分1至2次服用。 急性心肌梗死：
27、主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次2.55mg（2分钟内），每5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。 不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法用量可参照急性心肌梗死。 急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。 心肌梗死后若无禁忌应长期服用，因为已经证明这
28、样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。 在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。 心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。 最大剂量一日不应超过300400mg。 【不良反应】 常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急
29、、支气管痉挛。其他不良反应详见说明书。 【禁忌】 心源性休克、病态窦房结综合征。II度或III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的或心动过缓或低血压。本片不可给予心率45次/分，P-Q间期0.24s或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成分或其他受体阻滞剂过敏者。 【注意事项】 肾功能损害者无需调整剂量。通常肝硬化患者剂量与肝功能正常者相同，仅在肝功能非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。接受受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。
30、美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症，及合用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。非选择性受体阻滞剂不能用于变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，2受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低直至25mg。在手术前应告知麻醉医师患者正在服用本品。对接受手术的患者，不推荐停用受体阻滞剂。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。运动员慎用。 其它注意事项详见说明书 仅供医药专业人士参考 详细资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件：China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或 直线电话：021-5838 5073；非工作时间紧急联系电话：021-58385073,
