1、骨 质 疏 松 症 的 现 状,骨质疏松症现状,腕部骨折: 200,000+,髋部骨折: 300,000+,椎体骨折: 700,000+,其他骨折: 300,000+,Riggs BL, Melton LJ. Bone 2007,每年发生骨质疏松性骨折： 1,500,000次,全球骨质疏松地域变化趋势预测 2002-2050年,由欧洲到亚洲,骨质疏松症在亚洲,随着社会经济的发展，在许多亚洲国家和亚裔人口快速老龄化，骨质疏松症已成为在该地区的最普遍和最昂贵的健康问题之一。亚洲地区骨质疏松骨折将会大量增加。 在大多数亚洲国家在过去30年中，髋部骨折的发病率已经上升2 - 3倍，到2050年全世界髋
2、部骨折的一半将发生在亚洲。,骨质疏松在中国,中国已经进入老龄化社会， 60岁以上人口已达1.72亿，占世界老年人口的23.6%，全球1/4的老龄人口集中在中国。 总患病率是16.1 据国际骨质疏松基金会资料，虽然骨质疏松症的预防和治疗在中国已经开展了20年，但公众对这种疾病的认识，仍然有待提高。,中国骨质疏松症的流行情况,1.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年） 2. 骨质疏松症中国白皮书,2006年全国性大规模流行病学调查，以50岁以上人群椎体和股骨颈骨密度为基础判定,中国50岁以上人群：,骨质疏松症知晓率和诊断率低,吴琨, 等.中国骨质疏松杂志. 2011, 17(6):503-508.
3、,对50岁以上的门诊就诊患者问卷调查结果,已知晓自己患有骨质疏松/低骨量,未来中国骨质疏松性骨折不容乐观,随着中国老龄化进程，中国骨质疏松性骨折将明显增加,流行病学人口数（万）,流行病学人口数（万）,椎体骨折,髋部骨折,Epidemiology, Costs and burden of osteoporosis in Asia 2009. http:/www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/publications/pdf/Asian-audit-09/1-2009-Asian_Audit-China.pdf,骨质疏松骨折发病
4、率高于心血管病和癌症！,男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性为13%，高于前列腺癌1 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性为40%，高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和1 美国2004-2006数据还显示，女性骨质疏松性骨折人数高于卒中、心脏病和乳腺癌的总和2,1. AACE Guidelines. 2.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,各国骨质疏松指南及标准性文件,中国的专业对策,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会于2006年发布了原发性骨质疏松诊疗指南 2008年中华医学会骨科分会骨质疏松学组发布了骨质疏松骨折诊疗指南 2008年10月国际骨质疏松基金会与中国健康促进基金会于在京共同启动
5、了“20082009世界骨健康年”活动，并发布了骨质疏松防治中国白皮书 2013年，发布,至2013年全球发布的骨质疏松指南,IOF：国际骨质疏松基金会；SIBOMM：拉美骨矿物代谢协会；MENACO：中东和北非骨质疏松共识；APLAR：亚太风湿病学联合会；NOGG：国家骨质疏松指南小组；NICE：国家卫生医疗质量优化研究院； HAS：法国国家卫生管理局；SAO：阿根廷骨质疏松协会；AAOMM：阿根廷骨矿物代谢协会；NOFSA：南非国家骨质疏松基金会；NOF：国家骨质疏松基金会；NAMS：北美绝经协会；ACR：美国风湿病学会；GH：联合保健集团. RACGP: 澳大利亚皇家全科医师协会；,ht
6、tp:/www.iofbonehealth.org/national-regional-osteoporosis-guidelines,全球37个国家均已制定了骨质疏松防治指南,指南对目标人群的陈述,IOF：国际骨质疏松基金会；NICE：国家卫生医疗质量优化研究院； HAS：法国国家卫生管理局； NOF：国家骨质疏松基金会.,指南对目标人群的陈述（续）,GH：联合保健集团；APLAR：亚太风湿病学联合会.,指南对防治策略的推荐,指南对防治策略的推荐（续）,GH：联合保健集团；APLAR：亚太风湿病学联合会；,IOF绝经后女性诊疗指南(2012年)更新内容概述,IOF：国际骨质疏松基金会,NOF
7、骨质疏松防治指南(2010年)更新内容概述,NOF：国家骨质疏松基金会.,原发性骨质疏松症诊治指南(2011年) 更新内容概述,1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.,Frax-WHO (10 years fracture risk assessment),http:/www.shef.ac.u k/FRAX/,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA），此工具基于亚洲8个国家和地区绝
8、经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。,OSTA （体重-年龄）0.2,OSTA,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,低风险,低风险,中风险,高风险,骨质疏松症的监测,进行监测和随访的目的,Lewiecki EM. Am Fam Physician. 2010; 82(7): 749-54.,监测和随访可提高患者治疗效果,黄美秋.中国医药导报. 9(18): 134-135.,VAS
9、疼痛评分,患者百分率,*P0.05，两组比较,监测和随访的内容（1）,生活方式 了解骨质疏松危险因子是否消除，钙和维生素D摄入是否充足，跌倒的预防，有无规则的锻炼等，是否正确服药等 身高测量 每年身高缩短4cm以上的患者需行X线检查排除新发的椎体骨折 脊柱X线 既往确诊椎体骨折的病人，如出现身高变矮、不明原因背痛、姿势的改变或胸片出现新发的椎体畸形，需复查,Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis.National Osteoporosis Fundation.2013 version Writing Group
10、for the International Society for Clinical Densitometry(ISCD) Position Development Conference. Position statement: Executive Summary. J Clin Densitom. 2004;7:7-12 Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
11、 the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010 Nov-Dec;16 Suppl 3:1-37.,监测和随访的内容（2）,骨密度检查 多项国际指南，包括国际临床骨密度学会（ISCD）指南，美国骨质疏松基金会（NOF）指南及美国临床内分泌学会（AACE）指南均推荐骨密度作为疗效监测的重要手段。 骨代谢生化标志物检查 骨代谢生化标志物常常被用作大样本临床研究的观察终点之一，有利于预测疗效。骨代谢生化标志物的监测还能帮助判断患者的依从性，在用抗骨吸收治疗药物后，如仍有非常高的骨转换标志物提
12、示差的依从性，或吸收利用差。,Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis.National Osteoporosis Fundation.2013 version Writing Group for the International Society for Clinical Densitometry(ISCD) Position Development Conference. Position statement: Executive Summary. J Clin Densitom. 2004;7:7-12 Wa
13、tts NB, Bilezikian JP, Camacho PM et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010 Nov-Dec;16 Suppl 3:1-37.,对监测和随访的建议,每1-3个月门诊或电话随诊：记录不良反应并及时处理，了解临床症状改善情况及是否发生骨折等，同时给予健
14、康指导 骨密度监测：治疗启动或改变治疗方案后至起效每年一次，起效后可延长检查间隔时间 骨转换标志物监测（限有条件的单位）：开始治疗前及治疗后3-6个月进行检测,骨折监测策略,骨质疏松治疗可以减少骨折发生风险，但并不能消除风险临床试验结果提示，药物干预能显著降低骨折发生后的再发及第三次骨折发生风险，而未治疗患者再发骨折风险增加。因此，治疗期间的第二次骨折可提示治疗无效并不是所有部位的骨折都与骨质疏松相关。手，头骨,手指，足趾、脚和脚踝这些部位与骨质疏松药物干预无关,Levis S, Quandt SA, Thompson D et al (2002) Alendronate reduces th
15、e risk of multiple symptomatic fractures: results from the fracture intervention trial. J Am Geriatr Soc 50:409415 Watts NB, Josse RG, Hamdy RC et al (2003) Risedronate preventsnew vertebral fractures in postmenopausal women at high risk. J Clin Endocrinol Metab 88:542549 Barrett-Connor E, Nielson C
16、M, Orwoll E, Bauer DC, Cauley JA(2010) Epidemiology of rib fractures in older men: osteoporotic Fractures in Men (MrOS) prospective cohort study. BMJ 340:c1069 vanStaa TP, Leufkens HG, Cooper C (2002) Does a fracture at onesite predict later fractures at other sites? A British cohort study.Osteoporo
17、s Int 13:624629 Mackey DC, Black DM, Bauer DC et al (2011) Effects of antiresorptive treatment on nonvertebral fracture outcomes. J Bone Miner Res 26:24112418,骨折评估治疗反应,骨密度监测策略,骨密度是预测骨折风险的重要因素 无治疗的绝经后妇女髋部BMD每年丢失率12%，因此接受治疗后骨密度升高或保持稳定都说明有效 骨密度上升最快在治疗初始的6-12个月，之后上升趋势趋缓 骨密度升高不同部位有差异：腰椎股骨转子全髋股骨颈,Writing
18、Group for the International Society for Clinical Densitometry(ISCD) Position Development Conference. Position statement: Executive Summary. J Clin Densitom. 2004;7:7-12 E. Michael Lewiecki. Monitoring pharmacological therapy for osteoporosis. Rev Endocr Metab Disord. 2010 Dec;11(4):261-73.,骨密度监测策略,测
19、量部位 美国骨质疏松基金会（NOF）指南指出，尽管中轴骨和外周骨的骨密度提供了具体部位的参考，但是髋部骨密度值仍然是预测髋部骨折风险的最佳指标。 测量技术 多项指南推荐双能X线（DXA）为首选的监测骨密度手段。其他检测技术如单能X线吸收仪，X光摄片，定量超声等仅用于外周骨的检测。 测量频率 关于测量频率，各指南略有不同。ISCD建议骨密度监测时间为：治疗启动后每年，或改变治疗方案后每年，一旦治疗效应产生，则可以延长间隔时间。中国原发性骨质疏松诊治指南（2011）建议每6-12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效,Clinicians guide to prevention a
20、nd treatment of osteoporosis.National Osteoporosis Fundation.2013 version Writing Group for the International Society for Clinical Densitometry(ISCD) Position Development Conference. Position statement: Executive Summary. J Clin Densitom. 2004;7:7-12 Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM et al. Americ
21、an Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010 Nov-Dec;16 Suppl 3:1-37. 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17,骨密度监测注意事项,遵循严格的质控标准，包括定期的体模扫描校准，患者合适并可再现的检查体位等 监测发现骨密度下降需考虑的因素 药
22、物依从性差 双膦酸盐治疗时，未按正确方法用药 漏诊骨质疏松的继发性原因（甲状旁腺功能亢进、吸收不良、肾衰） 钙摄入不足 维生素D缺乏 治疗失败,1.中国老年学学会骨质疏松委员会. 中国骨质疏松杂志 .2007 年增刊：1-67 2.ICSI, Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Seventh Edition. 2011,部位及感兴趣区核实 体模,骨密度改变评估治疗反应,Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D,et al. Treatment failure in ost
23、eoporosis. Osteoporos Int. 2012 Dec;23(12):2769-74. doi: 10.1007/s00198-012-2093-8. Epub 2012 Jul 27.,临床常用的骨代谢生化标志物,*国际骨质疏松基金会(IOF)和中国原发性骨质疏松诊治指南（2011）均推荐型原胶原N-端前肽（PINP）和血清型胶原交联C-末端肽（CTX）是敏感性相对较好的两个骨代谢生化标志物。,Glendenning P. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring o
24、f osteoporosis treatment: a need for international reference standards: osteoporos int 2011;22:391-420. Clin Biochem Rev. 2011 Feb;32(1):45-7.,骨代谢指标的评估,定期的骨代谢指标检测并与基线值对照可以评估药物疗效 根据药物的作用机制不同，检测指标也有所不同 抗吸收药物常用监测指标：DPD, NTX, CTX,TRACP-5b, BALP 或 P1NP 促形成药物常用监测指标：P1NP,Nishizawa Y, Ohta H, Miura M,et al.
25、 Guidelines for the use of bone metabolic markers in the diagnosis and treatment of osteoporosis (2012 edition). J Bone Miner Metab. 2013 Jan;31(1):1-15. doi: 10.1007/s00774-012-0392-y. Epub 2012 Nov 10.,骨代谢指标的评估时间,对于抗骨吸收的药物，一些骨吸收指标如DPD, NTX, CTX和TRACP-5b在早期即被抑制，因此可以在基线时和开始治疗后3-6个月时检查并对比结果。而骨形成指标如BA
26、LP和 P1NP的变化会有延迟，因此可在基线和开始治疗6个月时进行检查对于促骨形成药物PTH（重组甲状旁腺素，每日皮下注射），骨形成指标中PINP和BALP的变化最为明显，可在基线和开始治疗后1-3个月时检查。,Nishizawa Y, Ohta H, Miura M,et al. Guidelines for the use of bone metabolic markers in the diagnosis and treatment of osteoporosis (2012 edition). J Bone Miner Metab. 2013 Jan;31(1):1-15. doi:
27、10.1007/s00774-012-0392-y. Epub 2012 Nov 10. Miyauchi A, Matsumoto T, Sugimoto T, Tsujimoto M, WarnerMR, Nakamura T (2010) Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of fracture in a 24-month clinical study:12-months,
28、 randomized, placebo-controlled, double-blind and 12-month open-label phases. Bone 47:493502 Tsujimoto M, Chen P, Miyauchi A, Sowa H, Krege JH (2011)PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide.Bone 8:798803,骨代谢指标改变评估治疗反应,Diez-Perez A, Adachi JD, Agnusdei D,et al. Treatment failu
29、re in osteoporosis. Osteoporos Int. 2012 Dec;23(12):2769-74. doi: 10.1007/s00198-012-2093-8. Epub 2012 Jul 27.,骨代谢指标评估的流程建议,有效：符合以下情况之一 治疗期间无新发骨折 骨密度升高 骨转换被抑制（抑制骨吸收）,无效：符合以下情况之一治疗期间发生二次以上新发骨折 一次新发骨折 + 骨转换（P1NP，CTX)未被抑制（变化25%）一次新发骨折+ BMD 明显下降(腰椎BMD 下降5%；股骨BMD 下降4%)BMD 明显下降+ 骨转换（P1NP，CTX) 未被抑制,疗效评价的综合建议：,Thanks！,
