1、肠梗阻病人的个案查房,南十 史诺,肠梗阻,概述：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。（急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。） 分类：1.按病因分类 （1）机械性肠梗阻 临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍。,肠梗阻,（2）动力性肠梗阻 是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，又可分为麻痹性和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力，以致肠内容物不能运行；后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在
2、同一患者不同肠段中并存，称为混合型动力性肠梗阻。 （3）血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。,肠梗阻,2.按肠壁血循环分类 （1）单纯性肠梗阻 有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。 （2）绞窄性肠梗阻 有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。 3.按肠梗阻程度分类可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。 4.按梗阻部位分类 可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。,肠梗阻,5.按发病轻重缓急分类可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。 6.闭襻型肠梗阻是指一段肠襻两端均受压且不通畅者，此种类型的肠梗阻最容易发生肠壁
3、坏死和穿孔。肠梗阻的分类是从不同角度来考虑的，但并不是绝对孤立的。如肠扭转可既是机械性、完全性，也是绞窄性、闭襻性。不同类型的肠梗阻在一定条件下可以转化，如单纯性肠梗阻治疗不及时，可发展为绞窄性肠梗阻。机械性肠梗阻近端肠管扩张，最后也可发展为麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻时，由于炎症、水肿或治疗不及时，也可发展成完全性肠梗阻。,粪石,肿瘤,扭转,嵌顿,粘连,肠套叠：,,临床表现：,共有表现以腹痛、呕吐、腹胀、肛门排气、排便停止为主要特征。（腹痛伴有肠鸣，部位越高呕吐越早且频繁，腹胀程度与梗阻部位有关 ） 痛：阵发性腹痛、呈波浪式机械性肠梗阻的特征持续性、阵发性加重的剧痛绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻
4、伴感染持续性疼痛麻痹性肠梗阻（腹痛一般不明显，为胀痛 ） 吐：高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性，呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物常为带臭味的粪汁样物，血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性，为粪样物,临床表现：,胀：高位肠梗阻腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹，常伴有肠型 下面重点了解一下粘连性肠梗阻和绞窄性肠梗阻： 1.粘连性肠梗阻表现: （1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。 （2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。 （3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。,粘连性肠梗
5、阻,体检: （1）全身情况：梗阻早期多无明显改变，晚期可出现体液丢失的体征。发生绞窄时可出现全身中毒症状及休克。 （2）腹部检查应注意如下情况：有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕；病人可有腹胀，且腹胀多不对称；多数可见肠型及蠕动波；腹部压痛在早期多不明显，随病情发展可出现明显压痛；梗阻肠襻较固定时可扪及压痛性包块；腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音；肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻及气过水声或金属音。,绞窄性肠梗阻,2.绞窄性肠梗阻表现: （1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能使腹痛腹胀缓解。 （2）呕吐出现早而且较频繁。 （3）早期即
6、出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向。 （4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立胀大肠襻，不排气排便。,绞窄性肠梗阻,（5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。 （6）明显的腹膜刺激征。 （7）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。 （8）腹腔穿刺为血性液体。,检查,1.粘连性肠梗阻（1）实验室检查 梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数，血红蛋白，血细胞比容，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯及尿便常规。（2）辅助检查 X线立位腹平片检查：梗阻发生后的46小时，腹平片上即
7、可见胀气的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。 2.绞窄性肠梗阻（1）实验室检查 白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩。代谢性酸中毒及水电解质平衡紊乱。血清肌酸激酶升高。（2）辅助检查 X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。,治疗,1.粘连性肠梗阻（1）非手术疗法 对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察2448小时，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过46小时。基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染
8、及毒血症。,治疗,（2）手术疗法 粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人生活质量时，均应考虑手术治疗。方法：粘连带或小片粘连行简单切断分离。小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。肠襻紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。广泛粘连而反复引起肠梗阻者可行肠排列术。,A.肠造口和肠外置术,,B.肠切除肠吻合术 C.短路手术,,治疗,2.
9、绞窄性肠梗阻（1）绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，术中根据绞窄原因决定手术方法。（2）如病人情况极严重，肠管已坏死，而术中血压不能维持，可行肠外置术方法，待病情好转再行二期吻合术。,非手术治疗的护理,1饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。 2胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。 3解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。 4液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。 5防治感染和中毒
10、：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。,非手术治疗的护理,6病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。（1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠 鸣音可不亢进。 （2)呕吐：早、剧烈而频繁。 （3)腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢)。 （4)有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。 （5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 （6)腹部X线检查：见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。 （7
11、)经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。,手术治疗的护理,1、术前准备：除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。 2、术后护理： （1)卧位：回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后，血压、脉搏平稳给予半卧位。 （2)饮食：禁食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每12小时饮2030ml水， 第2日喝米汤等流食，l周后改半流食，2周后软饭，具体情况可遵医嘱执行。忌生冷油炸及刺激性食物。 （3)活动：鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。 （4)防治感染：遵医嘱应用抗生素。 （5)病情观察：观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。,健康教育,依据肠梗阻发生
12、的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动。预防和治疗肠蛔虫病。3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。4.早期发现和治疗肠道肿瘤。 5.腹部手术后早期活动。6.保持大便通畅，老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠， 促进排便。若有腹痛、腹胀、停止排便排气等不适，及时就诊。,病史汇报：,1010床顾根仙，女，67岁，床位医生：王奇，患者于2016-10-05因“
13、反复右侧腹痛10余天，加重5小时”入院，入院诊断为“急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻伴穿孔”，患者配偶诉患者近两年来大便稀软，无手术外伤史，无过敏史，家族史，既往史。患者入院前10余天出现无明显诱因的右侧腹部隐痛不适，疼痛可自行缓解，阵发加剧，当时未予诊治，于夜间23时余，患者腹痛突然加重，呈刀割样，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无头晕、心悸、黑蒙，无胸闷气急，无大小便失禁，急诊来院就诊。检查示2016-10-05 CT检查全腹部平扫 1.升结肠梗阻（粪便所致？），局部肠穿孔；2.盆腔少量积液；3.左侧附件囊肿；4.胆囊小结石。2016-10-05 X线检查腹部立位平片 大肠内粪渣影，余腹部平片未见异常
14、。,病史汇报：,2016-10-05急诊在全麻下行升结肠切除术，后转入icu，于2016-10-08由icu转入我科继续治疗，转入时T38.00C，,135次/分，R21次/分，BP154/ 74 mmhg，SPO286%，总蛋白52.7g/L,钾3.3mmol/L,血红蛋白102g/L，有心衰倾向，给予患者补液抗感染、强心、利尿、化痰等治疗，现术后20天，患者测T38.00C，P88次/分，R20次/分，BP130/81 mmhg,SPO2100%，予一级护理，半流质，持续吸氧，测BP、Ptid，SPO2bid,患者现尿量少、大便正常，伤口处脂肪液化，有胸腔积液持续胸腔闭式引流中，声音沙哑，
15、考虑与麻醉有关（术后声音嘶哑是全麻气管插管并发症之一,表现为声音低沉、沙哑,伴咽部疼痛、严重者会出现吞咽障碍、呛咳等）。,护理问题,1、疼痛 与肠内容物不能正常通过肠道有关或手术创伤有关 2、清理呼吸道低效与咳痰无力及痰液粘稠有关 3、营养失调低于机体需要量，与禁食、胃肠减压有关 4、体液不足 与肠梗阻致体液丧失有关，禁食、胸腔积液、胃肠减压等 5、有引流效能较低的危险与管道脱落、漏气、堵塞、护理不当等因素有关,护理问题,6、活动无耐力与疼痛及营养缺乏有关 7、恐惧与焦虑与担心预后及知识缺乏有关8、 舒适的改变 与切口疼痛及置管有关9、皮肤完整性受损与营养不良，长期卧床，湿疹有关10、潜在并发
16、症 出血、感染、肠坏死、肠粘连、休克、腹腔感染，肠瘘等,护理目标,病人体液平衡得以维持 疼痛程度减轻 伤口恢复良好 皮肤无压疮破溃 无呼吸道感染，能有效排痰 能说出疾病相关知识和术后恢复注意事项 病人能摄入足够的营养 护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理,护理措施,1、体位： 患者生命体征平稳，给予半卧位。 2、饮食 ：术后禁食、胃肠减压，注意观察胃肠减压引流液的量、颜色和性状。肛门已排气、蠕动恢复后，停止胃肠减压，给予流食，进食后无不适改半流食。 3、活动：鼓励病人勤翻身、拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活动，以利于肠蠕动的恢复，防止肠粘连。 4、皮肤护理：给予患者勤翻身，湿疹的护
17、理，保持床单位清洁干燥，预防压疮发生，提高患者舒适度。 5、做好健康宣教及心理护理。,护理措施,6、引流管的护理：妥善固定，保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、性状、量，置管深度，保证胸腔闭式引流装置的密闭性。 7、病情观察 ： 观察生命体征，腹部症状与体征，注意切口敷料及引流情况，促进伤口愈合，指导患者呼吸功能锻炼，及时发现有无心衰、切口感染及肠瘘等并发症的发生。,出院指导,1、注意饮食卫生，多吃易消化的食物，不宜暴饮暴食。 2、避免饭后剧烈运动。 3、保持大便通畅。 4、有腹痛、腹胀等症状及时就诊,扩展：,脂肪液化： 诊断：(1)多发生在术后57d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状；部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。(3)切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。 治疗：若渗液较少，切口仅部分愈合不良，只需剪去12根缝线，内置以盐水纱条引流，通过换药就可使切口顺利愈合，不要轻易敞开全部切口，以免延长切口愈合时间，增加病人住院时间，从而加重病人的经济负担。若渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，充分引流并以庆大霉素盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜后及时行期缝合，以缩短愈合时间。,扩展：,感谢聆听！,
