1、缺血性脑卒中 风险评估及预防,赵娟娟,世界卫生组织总干事李钟郁先生,2006年5月20日在日内瓦突发脑血栓, 3天后死亡,每年1,500万患者发生非致命性卒中全世界每年500万患者因脑卒中死亡在世界范围内, 脑卒中是第 2 位死因每 5 例生存者中有 1 例在 5 年内复发,2008 全国第三次死因调查 卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,卒中的负担,全球第二大死亡原因 后天性残疾的第一大原因 痴呆的第二大原因 脑卒中后有50出现抑郁 个人和家庭的巨大痛苦 天文数字的社会经济学代价,脑血管病分类,脑血循环的病生理特点,脑血流量丰富，占每分心搏出量的20% 脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身供给
2、的20-25% 几乎无能量储备脑对缺血、缺氧十分敏感,卒中的危险因素,可以改变的危险因素,无法改变的危险因素,高血压（Hypertention） 心脏病（Heart disease ） 高胆固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿病（ Diabetes ）吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒（ alcohol ）红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 高同型半胱氨酸血症精神紧张,年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,卒中危险分层 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blin
3、ded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,ESSEN评分的应用,高危，卒中风险4,中低危，卒中风险4,ESSEN评分的局限,CASE 1 60岁、高血压20年。未规律控制ESSEN评分：1分,CASE 265岁、高血压2年、糖尿病1年。血压、血糖控制良好。ESSEN评分：3分,哪位患者卒中风险较小？,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因
4、不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代
5、谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,其他病因,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高
6、血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,病因不明,其他病因,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,病因不明,其他病因,小动脉闭塞,心源性栓塞,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,
7、平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,Thromboembolized blood vessel with recanalization (PICA),Posterior Inferior Cerebellar Artery,Internal Carotid Artery,Vertebral Artery,Athrosclerotic plaque,Cerebral Circulation and Thromboembolic Lesions,case1,case2,case3,大动脉粥样硬化,case1,大动脉粥样硬化,case2,大动脉粥样硬化,case3,大动脉粥样硬化的评价
8、,脑血管颅外段：颈部血管彩超、颈部MRA 脑血管颅内段：经颅多普勒（TCD）、头MRA有无斑块？斑块性质？有无狭窄？狭窄率？,颈部MRA,TCD,头MRA,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险
9、因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高
10、血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,其他病因,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,病因不明,其他病因,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,病因不明,其他病因,小动脉闭塞,心源性栓塞,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血
11、脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,心源性栓塞,心源性栓塞的病因,心源性栓塞的评价,超声心动图： 既往心脏病史： 心室率：术前对心室率的治疗？抗凝药物的调整？有无附壁血栓？有无瓣膜病变？有无房颤？,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂
12、、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒
13、中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,其他病因,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,病因不明,其他病因,小动脉闭塞,心源性,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,病因不明,其他病因,小动脉闭塞,心源性栓塞,大动脉粥样硬化,控制危险因素,危险因素,缺血性卒中
14、（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症,小动脉病变,小动脉病变的评价：血压的波动、增高,脑血管状况评估,Essen评分, 3分, 3分,颈部血管超声、UCG、TCD、ECG,无斑块或斑块稳定 动脉狭窄 50% 无瓣膜病、无附壁血栓 心室率正常,Essen评分, 3分,Essen评分, 3分,Essen评分, 3分, 3分,Essen评分, 3分, 3分,Essen评分, 3分, 3分,Essen评分, 3分, 3分,Essen评分,颈部血管超声、UCG、TCD、ECG, 3分, 3分,Essen评分,颈部血管超声、UCG、TCD、ECG, 3分, 3分,Essen评分
15、,无斑块或斑块稳定 动脉狭窄 50% 无瓣膜病、无附壁血栓 心室率正常,颈部血管超声、UCG、TCD、ECG, 3分, 3分,Essen评分,无斑块或斑块稳定 动脉狭窄 50% 无瓣膜病、无附壁血栓 心室率正常,颈部血管超声（颈MRA）、UCG、TCD（头MRA）、ECG、血压血糖监测, 3分, 3分,Essen评分,相对安全,不稳定斑块 动脉狭窄 50%或70% 瓣膜病、附壁血栓 房颤率 血压、血糖极高或不稳定,相对危险！,血压血糖不稳,血压血糖平稳,相对安全,脑梗死预防,下医治重病之病中医治已病之病上医治未病之病,唐代名医孙思邈说过“上医医未病之病”,RF（危险因素）,AS,斑块破裂,凝血
16、系统,血小板,血栓或栓塞,缺血性卒中,炎症,再灌注疗法 (溶栓、支架术等),抗凝、抗血小板（抗血栓）,他汀,狭窄70%,动脉支架,抗RF,卒中的危险因素,可以改变的危险因素,无法改变的危险因素,高血压（Hypertention） 心脏病（Heart disease ） 高胆固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿病（ Diabetes ）吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒（ alcohol ）红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 高同型半胱氨酸血症精神紧张,年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,高血压（Hypertention） 心脏病
17、（Heart disease ） 高胆固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿病（ Diabetes ）吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒（ alcohol ）红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 高同型半胱氨酸血症精神紧张,年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,高血压病人发生脑卒中几率是正常人的 8 倍 ！,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题： 虽然进行着治疗，但有效控制率低。澳洲控制率： 30%左右英国控制率： 低于6%,高血压与脑卒中预防,我国60岁以上高血压患病率20% 而目前我国高血压的控制率不足5% 这是我国脑卒中发病居高
18、的重要原因之一,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题： 180 / 100：肯定治疗 130 / 95： 治疗否？ 160 / 60： 治疗否？ 140 / 90： 需治疗？,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题： 180 / 100：肯定治疗 130 / 95：要治疗 160 / 60： 治疗否？ 140 / 90： 需治疗？,高血压与脑卒中预防,研究发现，舒张压每降低5mmHg，不管是对男性或女性，不管是对任何年龄组，也不管是对轻度、中度或重度高血压，均可以将脑血管疾病的发生危险性减低约达40%。,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题： 180 / 100：肯定治疗 130 / 95： 治
19、疗否？ 160 / 60：要治疗 140 / 90： 需治疗？,高血压与脑卒中预防,研究发现，随着年龄的增加，收缩压逐渐增加，但舒张压到一定程度后不增反降，因此，老年人的脉压差随年龄增大而增大，而它与死亡率有明显关系，因此，脉压差的增大，实际更需要进行治疗。,高血压与脑卒中预防,高血压当前的问题： 180 / 100：肯定治疗 130 / 95： 治疗否？ 160 / 60： 治疗否？ 140 / 90：要治疗,高血压与脑卒中预防,如果病人有糖尿病、心衰等并发症，实际上需要治疗到更低的水平。,高血压与脑卒中预防,当前观点认为，不管使用什么样的降压药物，高血压治疗的方法将主要根据治疗的结果作出选
20、择，换言之，不管使用什么样的药物，抗高血压治疗的最终目的应是降低血压、保护靶器官。 高血压治疗目标： 130/85 mmHg !（对老年人而言，至少应 140/90 mmHg）,高血压与脑卒中预防,降压药物分类A、B、C、D、E A -受体阻滞剂： 如压宁定（用于急症） B -受体阻滞剂： 如倍他乐克、康可等 C 钙通道拮抗剂： 如络活喜、拜心同等 D 利尿剂：如双氢克尿噻（1/4或1/2片/日） E ACEI/AT-II类： 如蒙诺、一平苏等 * 复方制剂类：如北京降压0号、复降片等,高血压与脑卒中预防用药,对于合并有高血压和糖尿病两种重要危险因素的病人，发生脑血管病的可能性大大增加了，因此
21、，对于糖尿病人的血压控制应更加严格。 一般而言，糖尿病人高血压的控制目标应为：120130/80 mmHg,高血压与脑卒中预防用药,在2型糖尿病患者，微蛋白尿的出现是脑血管病可能发生的一个重要预兆，被认为是糖尿病患者脑(心)血管事件发生的一个“窗口”。 ACEI类降压药可直接减少微蛋白尿。因此，对于预防和降低此类病人脑血管病的发生具有十分重要的意义。,高血压与脑卒中预防用药,卒中的危险因素,可以改变的危险因素,无法改变的危险因素,高血压（Hypertention） 心脏病（Heart disease ） 高胆固醇水平（Hypercholesterolemia ） 糖尿病（ Diabetes ）
22、吸烟 肥胖 无症状性颈动脉狭窄过量饮酒（ alcohol ）红细胞比积升高（即红细胞增多） 口服避孕药（特别是吸烟的女性） 高同型半胱氨酸血症精神紧张,年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史,高胆固醇血症 动脉粥样硬化,血脂检测,20岁以上成年人至少每5年测一次血脂 对缺血性血管病及高危人群，至少每3-6个月检测血脂 对因缺血性血管病住院的患者，应入院后24小时内检测血脂,53,他汀能够减少21%卒中危险性 26项实验，包括90 000病人的荟萃分析,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,他汀更好,对照更好,54,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2
23、909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,SPARCL研究,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,脑卒中/TIA二级预防中国指南,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸
24、烟,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.07mmol/L （80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.59mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160,他汀的风险,他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险 他汀用于卒中二级预防应注意：- 既往有脑
25、出血病史- 老年男性- 控制不良的高血压 他汀对肌酶、肝酶的影响：-他汀治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肌酶、肝酶变化。-肌酶5倍正常上限；肝酶3倍正常上限时，应停药观察。,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,阿司匹林,潘生丁,cAMP,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,抗血小板治疗,卒中预防的基础用药,抗血小板药、他汀、降压药”ASA”,Stroke. 2007;38:1110-1112,Antiplatelet 抗血小板药 抗凝药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗,中成药,中成药的疗效需要更多高质量RCT证实。建议根据具体情况选择中成药治疗（ 、C） 华佗再造丸：1. 纯植物成分2.活血化淤、化痰通络、行气止痛。用于淤血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清等。,谢谢！,
