1、水、电解质、酸碱平衡紊乱病人的护理,2,2,纲 要,3,正常体液平衡与调节,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。N、体液调节 体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。 当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒最为常见。,平衡,摄入,排出,体液容量及分布,70%,60%,50%,体 液 水+溶质约占体重60% 分 为： 细胞内液（ICF） 细胞外液（ECF）,细胞内液,组织间液,血 浆,第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重12%,7,水的摄入与排出,进,饮水 12
2、00ml/天,食物水 1000ml/天,内生水 300ml,出,呼吸 蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天,粪便 150ml/天,尿 1500 ml/天,20002500ml 平衡、和谐是主题,8,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+(135145mmol/L)为主，其次为Ca2+；阴离子Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是K+ (3.55.5mmol/L) ，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,钠（Na）,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 特点：,电解质的平衡（一）,食盐（主要） 610 g/D 小肠（几乎全部） 主
3、要存在细胞外液 肾脏（主要）、汗液、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,5001000ml,钾（K）,来源： 数量： 吸收： 代谢： 排出： 特点：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,电解质的平衡（二）,食物 23 g/D 消化道 主要在细胞内 肾脏（主要）、粪便,2030ml,11,渗透压的平衡,渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力 其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关 血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质 正常值是290310 mmol/L,12,水、电解质平衡调节,调 节 机 制,13,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （A
4、DH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,14,机体水分 钠含量,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+ Na+,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,15,15,纲 要,16,水钠代谢失调,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,高渗性缺水（hypertonic dehydration）（又称原发性缺水） 缺水缺钠，细胞外高渗，血清钠150mmol/L 【病因】1、摄入不足 缺水源 、禁
5、食2、排出过多 高热、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等 3、高渗溶质摄入过多 输入高渗液,护理评估（一）性质,20,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,【病理生理】,早,晚,缺水时的体液分布,低渗性缺水,高渗性缺水,等渗性缺水,正常体液容量,ECF,【临床表现】 口渴（最突出）尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安体温上升，燥狂、谵妄、幻觉或精神萎糜，甚至昏迷抽搐 【诊断检查】1、尿少比重高 1.025以上。2、血液检查：血清钠1
6、50mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积,低渗性缺水（hypotonic dehydration）（又称继发性缺水） 缺水缺钠 血清钠135mmol/L 【病因】1、钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）2、摄钠不足（医源性问题）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）,24,机体水分 钠含量,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+ Na+,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,早,晚,缺水时的体液分布,低渗性缺水,高渗性缺水,等渗性缺水,正常
7、体液容量,ECF,【临床表现】缺钠所致疲乏、头晕、手足麻木，恶心、呕吐、神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，甚至昏迷。血容量减少致脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒甚至休克。 【诊断检查】1、 尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯 2、 血液检查：血清钠135mmol/L，血浆渗透压290mmol/L ，血尿素氮、RBC、Hb、红细胞压积,等渗性缺水（isotonic dehydration）（又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等 血清钠在正常范围，但血容量减少 【病因】1、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引起体液丢失、肾功不良
8、、过度利尿等）2、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）,【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状1、缺水症状：如少尿，口唇干燥，皮肤弹性下降，眼眶下陷，但口喝不明显。2、缺钠症状：乏力、恶心、厌食、主要是血容量减少症状：脉搏细速、血压下降，甚至有明显休克症状。 【诊断检查】 1、尿液检查：量少或无尿，比重高。2、血液检查：血钠正常，RBC、Hb、红细胞压积,【缺水程度】轻度缺水：除口渴外，无其他症状， 丢失体重的24%中度缺水：缺水征：口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，尿少，丢失体重的46%重度缺水：中枢神经功能障碍（体温上升，谵妄，甚至昏迷或抽搐）或循环
9、功能障碍（血压下降，甚至休克），丢失体重的6%,护理评估（二）程度,【缺钠程度】轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，尿量正常或增多，比重低，丢失NaCl 0.5g/kg或血清钠130135mmol/L中度缺钠：皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，恶心、呕吐、神志淡漠，尿少但比重仍低，脉压缩小，丢失NaCl 0.50.75g/kg或血清钠120130mmol/L重度缺钠：中枢神经功能障碍（昏迷或抽搐）或循环功能障碍（血压下降，甚至休克），丢失NaCl 0.751.25g/kg或血清钠120mmol/L,护理评估（二）程度,【处理原则】1、去除病因2、液体疗法缺什么，补什么缺多少，补多少 边治疗，边观察，
10、边调整,护理评估（三）治疗,1、体液不足2、潜在并发症,护理诊断,1、体液不足2、潜在并发症,护理诊断,与丢失过多或摄入不足有关,1、体液不足2、潜在并发症,护理诊断,低血容量性休克,【液体疗法】1、补液总量（补多少）,护理措施,【液体疗法】1、补液总量（补多少）已经丧失量（估算）继续丧失量（记录）生理需要量（记忆）,护理措施,缺水 60kg5%,缺钠 60kg 0.6,T 1，每日水分增加35ml/kg 大汗湿一身约丢失水分1000ml 气管切开24h多失水7001000ml,5001000ml 盐水,1500ml 糖水,2,【液体疗法】2、补液种类（补什么）,护理措施,【液体疗法】2、补液
11、种类（补什么）已经丧失量（估算）继续丧失量（记录）生理需要量（记忆）,护理措施,【液体疗法】2、补液种类（补什么）已经丧失量（估算）高渗性缺水：5%葡萄糖为主或糖水：盐水（2：1）等渗性缺水：盐、糖各半低渗性缺水：盐水为主，首选平衡盐避免高氯性酸中毒 中重度缺钠者可给适量高渗盐水,护理措施,【液体疗法】3、补液方法（怎么补）先盐后糖 先晶后胶先快后慢交替输入见尿补钾,护理措施,高渗性缺水时,糖,大失血休克时,胶,心、肺功能不全或特殊药物时,慢,【液体疗法】4、观察疗效（边治疗、边观察、边调整）记录液体出入量维持输液通畅观察治疗反应,护理措施,【小结】,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保
12、持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、恶心呕吐、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见，水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。,缺水间的相互关系,小结：,44,44,纲 要,体 内 钾,细胞外 2%,血清钾（3.5-5.5mmol/L）,细胞内98% (150mmol/L),钾的含量及体内分布,肾
13、脏调节,肾小球：滤过钾 近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分 泌 钾,主细胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K+,H+,H+,K+,醛固酮K+增加远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱,远曲小管和集合管：,重 吸 收,排钾,排钾,排钾,排钾,47,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,K+,K+,尿,H+多,K+少,钾代谢与酸中毒,H+,48,钾代谢与碱中毒,碱中毒(alkalosis)低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+少,K+多,49,护
14、理评估低钾血症的病因,病 因,摄入不足,排出增多,外向内转移,消化液丢失、尿液丢失等,碱中毒、大量注射葡萄糖、氨基酸等,禁食或厌食、偏食,50,护理评估低钾血症的临床表现,心脏传导系统 心律不齐 心悸、心动过速 血压下降 室颤、心脏停搏（收缩期）,神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力 四肢躯干呼吸肌 平滑肌：腹胀、呕吐 中枢神经：烦躁昏迷,反常性酸性尿,51,钾代谢与碱中毒,碱中毒(alkalosis)低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+少,K+多,H+,H+多,K+少,K+,52,护理评估低钾血症的临床表现,心脏传导系统 心律不齐 心悸、心动过速 血压下降 室
15、颤、心脏停搏（收缩期）,神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力 四肢躯干呼吸肌 平滑肌：腹胀、呕吐 中枢神经：烦躁昏迷,反常性酸性尿,53,护理评估低钾血症的临床表现,心脏传导系统 心律不齐 心悸、心动过速 血压下降 室颤、心脏停搏（收缩期）,神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力 四肢躯干呼吸肌 平滑肌：腹胀、呕吐 中枢神经：烦躁昏迷,血清钾3.5mmol/L,心电图检查示 T波低平、倒置 S-T段下移 出现U波 QT间期延长,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,护理诊断低钾血症,护理诊断低钾血症,与软弱无力、眩晕有关,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,护理诊断低钾血症,与软弱无力、眩晕有关,1、疲乏
16、2、有受伤的危险3、潜在并发症,护理诊断低钾血症,心室纤颤,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,58,护理措施低钾血症,总原则：控制病因，防治并发症，及时补钾,59,护理评估高钾血症的病因,病 因,摄入过多,排出减少,内向外转移,肾衰、醛固酮减少、保钾利尿药,细胞损伤、酸中毒等,静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时,60,护理评估高钾血症的临床表现,心脏传导系统 心律不齐 心搏徐缓 血管收缩，类似缺血，Bp后 心脏停搏（舒张期）,神经肌肉系统 肌无力，软瘫，窒息 躯干四肢呼吸肌 中枢神经：淡漠昏迷 与低钾类似,反常性碱性尿,61,钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞
17、,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+多,K+少,H+,H+少,K+多,K+,62,护理评估高钾血症的临床表现,心脏传导系统 心律不齐 心搏徐缓 血管收缩，类似缺血，Bp后 心脏停搏（舒张期）,神经肌肉系统 肌无力，软瘫，窒息 躯干四肢呼吸肌 中枢神经：淡漠昏迷 与低钾类似,反常性碱性尿,63,护理评估高钾血症的临床表现,心脏传导系统 心律不齐 心搏徐缓 血管收缩，类似缺血，Bp后 心脏停搏（舒张期）,神经肌肉系统 肌无力，软瘫，窒息 躯干四肢呼吸肌 中枢神经：淡漠昏迷 与低钾类似,血清钾5.5mmol/L,心电图检查示 T波高尖 QRS波群增宽 PR间期延长 QT间期延长
18、,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,护理诊断高钾血症,护理诊断高钾血症,与软弱无力、淡漠有关,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,护理诊断高钾血症,与软弱无力、淡漠有关,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,护理诊断高钾血症,心室停搏,1、疲乏2、有受伤的危险3、潜在并发症,68,护理评估高钾血症的治疗,总原则：控制原发病，保护心脏，迅速降低血钾,高 钾 血 症,69,69,纲 要,70,酸碱平衡的评估指标,pH值 酸碱度的指标,SB和AB 反映代谢因素对酸碱平衡的影响,PaCO2 反映呼吸因素对酸碱平衡的影响,阴离子间隙（AG) 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差,碱剩余（BE
19、） 反映血浆碱储的增减,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaCO2 动脉血二氧化碳分压 33-46mmHg HCO3- （SB） 标准碳酸氢根浓度 22-27mmol/L CO2 CP （AB） 二氧化碳结合力 23-31mmol/L（实际碳酸氢根浓度） BE 剩余碱 3mmol/L,临床血气分析符号、名称和正常值,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,pH变化,74,75,代谢性酸中毒,病因,表现,检查,治疗,护理评估健康史,H+产生过多,高热、饥饿 缺水、缺氧,H+排出减少,肠瘘、胆瘘、胰瘘,肾功能不全,定义：代谢性酸中毒是指细
20、胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。,护理评估身体状况,动脉血气分析 pH HCO3- PaCO2 正常或轻度,血清钾,尿pH ,代谢性酸中毒实验室检查,护理评估辅助检查,1、心输出量减少2、意识障碍3、潜在并发症,护理诊断,治疗原发病 及时补液： HCO3-16mmol/L的轻度病人 补充HCO3-： HCO3-15mmol/L的中重度病人 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（kg）0.4 补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生,护理措施,81,代谢性碱中毒,病因,表现,检查,治疗,护理评估健康史,H+丢失过多,幽门梗阻 持续胃肠减压,其 他,低钾,摄入碱性物质过多 利尿剂,定义：代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型。,护理评估身体状况,代酸代碱的直观区别,代碱兴奋代酸抑制,动脉血气分析 pH HCO3- PaCO2 正常或轻度,血清钾,尿pH ,代谢性碱中毒实验室检查,护理评估辅助检查,非常感谢！,
