1、第一章 肺系病证,安徽中医学院第一附属医院,肺脏的病理生理,肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛 肺居胸中，其位最高，覆盖诸脏之上，其气贯百脉而通他脏（肺朝百脉） 肺通调水道，与大肠为表里 可助心主治节 肝肺升降相因 脾为金母，金水相生,六淫外邪，易从口鼻、皮毛而入，首先犯肺 肺脏发病有外感内伤两方面 主要病理变化为“肺气宣降失常”：实者由于邪阻于肺，肺失宣肃，升降不利；虚者由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权,感 冒,第一节,概述,感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征,定义：,最多见的疾病,注意：本病四季均
2、可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒,源流,1、素问骨空论说：“风者百病之始也，风从外人，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”素问风论也说：“风之伤人也，或为寒热。” 2、汉代张仲景伤寒论辨太阳病脉证并治篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，为感冒的辨证治疗奠定了基础 3、感冒病名出自北宋仁斋直指方诸风篇，该书在“伤风方论”中引用和剂局方参苏饮时谓其“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠黏。”,源流-略,4、元朱丹溪丹溪心法中寒二提出：
3、“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”明确本病病位在肺，治应分辛温、辛凉两大法则5、及至明清，多将感冒与伤风互称，并对虚人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则6、隋巢元方诸病源候论时气病诸候中即已提示其属“时行病”之类，具有较强的传染性。如所说： “时行病者，春时应暖而反寒，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相近似者，此则时行之气也。”即与时行感冒密切相关7、至清代，不少医家进一步认识到本病之发生与感受时行之气相关，林佩琴在类证治裁伤风中明确提出了“时行感冒”之名8、徐灵胎医学源流论伤风难治论说：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗谓之伤风，乃时行之杂感也。”
4、指出感冒乃属触冒时气所致,范围,急性上呼吸道感染 流行性感冒,凡普通感冒(伤风)、流行性感冒(时行感冒)及其它上呼吸道感染而表现感冒特征者，皆可参照本篇内容进行辨证论治,病因病机,病因六淫风邪 外感病邪 时行病毒正气不足，腠理不固(相对性),起居失常 寒温失调 疲劳过度 禀赋不足,感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病,外感为病，常以风为先导。不同季节，与当令之气相合伤人，而表现为不同证候，如风寒证、风热证、风暑夹湿证候,病机,外感风邪 时行疫毒,口鼻,皮毛,腠理空虚 卫气不固,肺失宣肃 肺气上逆 肺系症状 肺卫失调 正邪相搏 卫表症状,感 冒,四时六气失常，非其时而有
5、其气，伤人致病者，一般较感受当令之气为重。而非时之气夹时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性 (时行病毒 ),外邪侵犯肺卫或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦。“伤于风者，上先受之。”肺处胸中，位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，随即出现卫表不和及上焦肺系症状。因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主,发病条件,外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关灵枢百病始生曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”若卫外功能减弱，肺卫调节
6、疏懈，外邪乘袭卫表，即可致病如气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗，卫外之气失于调节应变，即每见本病的发生率升高或因生活起居不当，寒温失调以及过度疲劳，以致腠理不密，营卫失和，外邪侵袭为病,若体质虚弱，卫表不固，稍有不慎，即易见虚体感邪它如肺经素有痰热，或痰湿内蕴，肺卫调节功能低下，则每易感受外邪，说明在禀赋素质有所偏差失调的情况下，最易内外相引而发病如素体阳虚者易受风寒，阴虚者易受风热、燥热，痰湿之体易受外湿清李用粹证治汇补伤风篇说：“肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火不得疏泄，谓之寒暄。此表里两因之实证也。有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风证者。此表里两因之虚证也。”,知 己 知 彼 百
7、 战 不 殆,邪正相争-邪气的致病本性，人体自然的抗病良能,1、邪气-直接对气血和脏腑功能的影响。有各自的致病特点。本病最突出的是对肺卫的影响,2、正气：正气驱表抗邪-自然的抗病良能（产生的症状：脉、咽等）物质-主要是气尤其是卫气，津血为载体卫出上焦，卫出中焦，卫出下焦=根源于肾，生化于脾胃，宣发于肺,五脏一体的抗邪 产生的症状心-行血 疲乏、心悸、虚烦肝疏泻 少阳证脾胃-卫气、津 食滞、痰湿、胃、血 肠症状 肺-卫气 肺宣降失常肾-卫气 少阴证；腰痛;虚性亢奋产生这些症状的根源：原有内伤-或内外合邪，或虚处留邪；或正气外出抗邪；或邪直接导致该脏功能障碍,解释何者不要过治何者要高度重视,证候特
8、征-三大类(肺卫营脏脏 功能失调),鼻塞、流涕、喷嚏咽痛、咳嗽-肺系 发热恶寒-卫表 头痛、周身骨痛-营(或者说是经络)脏脏功能失调-心（疲乏、心悸、虚烦） 肝（少阳证） 脾胃(食滞、痰湿、胃、肠症状） 肾（少阴证；腰痛;虚性亢奋),基本 症状,不同病邪的致病特点、部位、性质不同，症状（主症及伴见症不同）风寒-三大类症状的区别风热-湿邪-暑邪（多夹湿）-,时行感冒：暴发流行，全身症状较重，高热、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽,预后,一般而言，感冒预后多良好 病程较短而易愈 如因感冒诱发其它宿疾而使病情恶化者，其预后又当别论 对老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或同时夹杂其
9、它疾病,几种需要注意的情况,身体健康患感冒，病程中出现胸闷、心慌、脉结代 有心脏病、心功能不全、慢肾、慢支等病而患感冒,诊查要点,诊断依据 病证鉴别 相关检查,诊断依据,1临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。由于风邪有夹暑、夹湿、夹燥的不同，还可见相关症状 2时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热(多为高热)、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重 3病程一般3-7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变人里，变生它病 4四季皆可发病，而以冬、春两季为多,感冒：初起多见鼻塞、声重、流涕、
10、喷嚏、恶风、头痛，继之出现发热、咳嗽、咽痒或咽痛。无内伤者病程一般一周左右时行感冒：突然恶寒、寒战、高热、周身酸痛，全身症状明显，可化热入里，变生它证。具传染性，可引起广泛的流行,病证鉴别,1、与风温鉴别：,病情 轻 重,发热 不高或不发热 高或壮热,转归 少传变 多传变或入营入血,预后 服解表药后， 汗出热虽暂退，旋即复汗出 身凉脉静 起，脉数不静,感冒 风温,本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是 风热感冒与风温初起颇相似,别 区,风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变人里的证候 感冒发热一般不高或不发
11、热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好,2、与鼻渊鉴别,鼻渊：流浊涕腥臭，一般无恶寒发热，病程 长，反复发作，易夹感冒。,感冒：初期一般流清涕，无腥臭味，有恶寒发热，病程短暂。,3、普通感冒与时行感冒,普通感冒：普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变人里,时行感冒：时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热人里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性,相关检查,本病通常可作血白细胞计数及分类检查，胸部x线检查。部分患者可见白细胞总
12、数及中性粒细胞升高或降低。有咳嗽、痰多等呼吸道症状者，胸部x线摄片可见肺纹理增粗,血分析： WBC 中性粒细胞百分率 淋巴细胞 嗜酸粒细胞消失-上呼吸道病毒感染 WBC 中性粒细胞百分率 -上呼吸道细菌感染或细菌合并病毒感染,辨证论治,辨证要点 治疗原则 证治分类,辨证论治,一、辨证要点 1、辨邪气（表现、时令）,恶寒重，发热轻，无汗，苔薄白脉浮紧-表寒证,恶寒轻，发热重，少汗或有汗，咽红肿痛，苔薄黄脉浮数-表热证,容易感冒，感冒主证兼体倦乏力，气短，脉浮无力-表虚证,结合时令：,春季：多为风热 夏令：多为风热夹暑热。身热有汗，心烦口渴，小便短赤，苔黄腻 长夏：多湿。身热不扬，头重如裹，骨节痛
13、重，胸闷，口淡或甜,秋季：多燥。身热头痛，鼻燥咽干，干咳无痰，舌红少津 冬季：多为风寒，或外寒里热。,2、辨五脏情况： 心-行血 疲乏、心悸、虚烦 肝疏泻 少阳证 脾胃-卫气、津 食滞、内湿、胃、血 肠症状 肺-卫气 肺宣降失常 肾-卫气 少阴证；腰痛;虚性亢奋例-夹食滞：身热，胸脘涨闷，纳呆，泛恶，腹泻，苔腻,二、治疗原则,病位在肺卫,因势,利导,解表达邪 宣通肺气,风寒证：辛温发汗 风热证：辛凉解表 暑湿证：清暑祛湿解表,在表汗之- 素问：“其在皮者，汗而发之。”叶天士：“在卫，汗之可也。”,五脏一体的解表达邪观： 心 振其心力 附、枣仁 肝 疏肝达邪 小柴胡 香苏饮 逍遥散 脾胃 健脾、
14、祛湿、消食（黄芪、桂枝汤、平胃、焦三仙等） 肺 肺宣降失常 枳桔 泻白 三子 肾 温散、温潜法（潜阳丹）,三、分型论治 主证：鼻塞、喷嚏、流涕、恶寒发热、咳嗽、头痛、身痛、咽痛,1风寒束表证证候：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣治法：辛温解表代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。两方均为辛温解表剂，前方疏风散寒，用于风寒感冒轻证；后方辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒夹湿证常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜等解表散寒；杏仁、前胡、桔
15、梗、甘草、橘红宣通肺气,风寒证,症状：有风寒特点的主证+表证(恶寒重发热轻，流清涕，无汗，咯痰白稀) 舌脉：舌苔薄白，脉浮紧 治法：辛温解表，宣肺散寒 代表方药(中等)：荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。,变通,1、病理变化的轻重: 肺卫症俱轻:葱鼓汤 肺卫症俱重:麻黄汤,伴内热:大青龙汤 2、最主要的症状：鼻塞流涕：姜桂汤、苍耳子散（上焦阳虚不通合通窍之品如苏合香、不摄合苓桂术甘汤）；化热合小陷胸汤；成脓，合韦茎汤或附子薏米败浆散。阳虚合麻黄附子细辛汤,头痛：川芎茶调散；羌活胜湿汤身痛：九味羌活汤腰痛：葛根加苍术附子汤咽痛：半夏汤咳嗽：无汗三拗汤，有汗桂枝加厚朴杏子汤咽痒而咳：痰不多麻黄汤加苏叶防
16、风痰多金沸草散常加地肤子、土槿皮咽滞而咳：白介子，灵仙、夏、朴,3、脏腑情况 心：小建中汤；附、磁、枣、神、龙肝：香苏饮，小柴胡，逍遥散脾胃：腹泻或汗出肢痛桂枝汤、黄芪健中汤；有湿：砂、蔻、苍夏、腹皮；夹食：焦三仙；补中益气）肺：防化热；加化痰肾：汗多-桂枝加附子，麻附辛；温潜、温散,4、传变情况太阳 少阳（太少合病）-小柴胡柴胡桂枝,三阳合病三方相合或柴葛解肌汤,太阳阳明合病-桂枝白虎或双解散,2风热犯表证 证候：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，
17、肺失清肃 治法：辛凉解表 代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能，但前者长于清热解毒，适用于风热表证热毒重者，后者重在清宣解表，适用于风热袭表，肺气不宣者 常用药：银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥辛凉解表，疏风清热；竹叶、芦根清热生津；牛蒡子、桔梗、甘草宣利肺气，化痰利咽,风热证,症状：主证+流黄涕，咽痛红，咯黄痰，发热重恶寒轻，汗出，口干 舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉浮数 治法；辛凉解表，宣肺清热 代表方药：银翘散、桑菊饮,关于服法、治法的两各不同见解,原方服法：不可过煎（10分钟）；频服轻清宣解法：治上焦如羽（邪不易解） 截断扭转法：量大、清气营（药过病所）处理：
18、量大，但少量频服,变通和加减,咽痛：加土牛膝、玄参、板兰根 音哑：加金果榄、木蝴蝶、诃子 头痛：芎芷石膏汤、翘薄汤 胸中烦热、表里俱热：凉膈散、黄连上清丸 阴虚风热：无源作汗 加减葳蕤汤 伤阴：南沙参、天花粉、梨皮清肺润燥 灼津为痰：伏气温病：黄芩、生地、豆豉,传变,咽痛：结聚之痰瘀热成脓,3暑湿伤表证 证候：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数 证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清 治法：清暑祛湿解表 代表方：新加香薷饮加减。本方功能清暑化湿，用于夏月暑湿
19、感冒，身热心烦，有汗不畅，胸闷等症 常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热；香薷发汗解表；厚朴、扁豆化湿和中,暑湿证：、暑湿外感及其传变,症状：湿热性主证+不渴、胸闷不饥、长期低热（午后）-初起湿重于热 舌脉：舌白腻，脉濡细 治法：宣上畅中渗下 方药：三仁汤,症状：湿热性主证+汗出热退，继而复热-湿已化热，湿热并重 舌脉：舌淡黄而滑，脉濡数 治法：清热利湿，宣通气分 方药：黄芩滑石汤：二苓通蔻腹,症状：湿热性主证+身热不退-湿热弥漫三焦 舌脉：舌红黄腻脉滑数 治法：清热解毒利湿 方药：三石汤：二金杏通竹,症状：口干若，尿黄，神疲乏力，低热不退。-后期，湿热未尽，气阴两伤 舌脉：舌红苔少脉虚
20、数 治法：益气养阴，清热化湿 方药：李东垣清暑益气汤,症状：上感症状+湿热症状但以小便不利而黄，腹痛泻 舌脉：舌红苔黄腻脉数 治法：清热利湿解表 方药：鸡鸣散,、下焦湿热，复感外邪（热）,症状：感冒症+状热无汗，脘痞纳差欲呕，或有憎寒，尿黄，头身困重 舌脉：苔黄腻脉，紧而数 治法：清暑祛湿解表 方药：新加香薷饮如热象不显，为寒湿之证用霍香正气散,、内有暑热，外有寒束,暑热外感,夏暑：暑热内侵，气阴二伤王氏清暑益气汤人参白虎汤,附 虚体感冒,气虚感冒,症状：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感 舌脉：舌淡苔白，脉浮而无力 证机概要：表虚卫弱，风寒
21、乘袭，气虚无力达邪 治法：益气解表 方药：参苏饮加减 表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散益气固表，以防感冒,阴虚感冒,症状：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，干咳少痰，手足心热，口渴咽干 证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗 舌脉：舌红少苔，脉细数 治法：养阴解表 方药：加减葳蕤汤 表证较重：加荆芥、薄荷,阳虚感冒,症状：恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力 治法：助阳解表 方药：再造散加减 药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草温阳益气；细辛、防风、羌活解表散寒,时行感冒,症状：主证+壮热寒战，咽喉肿痛，全身 症状较重 舌脉：舌红苔黄，脉浮数 治法：清热解毒
22、，宣肺解表 方药：柴葛解肌汤加减 （柴胡、葛根、黄芩、石膏、贯众、羌活、大青叶、银花、连翘、板兰根、甘草）,常用具有抑制流感病毒的中草药：,板兰根、菊花、银花、连翘、丹皮、栀子、紫草、秦皮、胖大海、蚤休、贯众、茶叶、,调 护,避风寒（慎起居，适寒温 ，防寒保暖 ） 清淡饮食、适当休息 多饮水（饮白开水1500 3000ml. qd),预 防,食醋熏蒸法（每立方米5 10ml加水1 2倍稀释，熏2小时） 大蒜液滴鼻法（10%大蒜液加入适量甘油，每日滴3 5次，每次1滴） 狗肝菜、布渣叶、淡竹叶、野菊花、三丫苦、岗梅根 煎服,结语,感冒是临床常见的外感疾病，主症为鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒
23、发热、全身不适等病因为外感六淫，时行病毒，在人体卫外功能减弱，不能调节应变之时，从皮毛、口鼻人侵，邪犯肺卫，卫表不和而致病辨证属于表实，但必须根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗以解表发汗为主，风寒宜予辛温，风热当用辛凉，暑湿则当清暑祛湿,病案： 郑XX，男 ，59岁，XXXX年5月19日初诊 患者体格尚健，惟喜食油腻食物，抽烟，每日一包以上，平素痰多，偶有腹胀。二天前，冷水洗澡后出现发热（T38.9），无汗，头痛，骨节酸痛，咽痒，咳嗽，咯痰稀薄色白，胃脘胀闷，不思饮食，舌苔白腻，脉浮滑。自己服用抗生素一天，未见好转,【辨证思维程序】,第一步：首先明确诊断 患者虽有咳嗽
24、、咯痰及胃脘胀闷等症状，但临床表现以发热、恶寒、头痛、身疼等卫表不和症状为主，从发病二天及目前症状分析，当属外邪所致感冒，不可诊断为咳嗽或痞满等病证,第二步：辨别证型、病情及病变脏腑。 患者发热、恶寒、头痛、身疼、咽痒咳嗽、咯痰、色白稀薄、苔白、脉浮，是属风寒外表，肺卫失和之象，并可排除风热证。患病时间为5月19日，非感受暑湿之邪。患者有喜食油腻及吸烟病史，平素痰多，发热后又见胃脘胀闷、纳少、苔腻等表现，提示痰湿内困，脾运失健。综合分析为感冒风寒证，兼有痰湿内困。,第三步：尚须做哪些相关检查。 患者年近六旬，嗜咽及肥厚食物，平素偶有腹胀，近日发热较高，应进行相关检查。 1做血常规、肺部X线检查，了解病变情况。必要时做病毒分离、荧光抗体检查、血培养等以了解感染病毒、细菌情况。 2病情缓解后，可进行纤维胃镜及幽门螺杆菌检查，排除胃部病变。 3通过细致的体格检查，及相关心、肺、血液等检查，排除其他病变,第四步：确定治疗方案 辨证为感冒风寒证兼有痰湿困脾，治疗以疏风散寒解表为主，兼以化痰和中,第五步：处方分析 处方：荆芥10克 防风10克 羌独活各10克 春柴胡10克 前胡10克 炒枳壳10克 法半夏10克 陈皮6克 生甘草3克 生姜三片 葱白三支 方取荆防败毒散加减，药用荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、生姜、葱白祛风散寒解表，前胡、半夏、陈皮、枳壳、甘草宣肺止咳，化湿和中,谢谢大家,
