1、首都医科大学附属北京同仁医院 付研,急性心力衰竭新进展 及临床实践,AHF定义,急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有 心输出量减少 组织低灌注 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 组织充血 临床上包括 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF） 大多数为CHF急性失代偿,高血压性心脏病,冠心病,心肌炎、心肌病,其他：糖尿病 甲亢性心脏病、心律失常等,心脏瓣膜病,先天性心脏病,心力衰竭是各种心血管病的最后战场,各种心血管病的终末阶段,病情复杂、治疗难度大,HF,人口老龄化，心衰发病率逐年增加,各种基础心脏疾病导致HF,全球心衰患者总量：2250万
2、,200万/年,5年存活率 心衰 = 肿瘤,我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前3574岁成年人中仍约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的心功能都以级居多，且多为慢性心衰急性加重。,流行病学,急性心力衰竭合并症与死亡率,合并症多，治疗难度大 -冠心病 57 -心肌梗死 35 -高血压 74 -高血脂/血脂紊乱36 -房颤 31 -慢性肾功能不全 30 -糖尿病 44 -COPD/哮喘 31,病死率居高不下
3、-院内死亡率 3.9% (住院6天内)-出院后再住院率-30天内 20-6个月内 50 -平均再住院间隔2.5月 -NYHA 级1年死亡率 50,难治性心衰救治-急诊医师的挑战,不同病因、复杂、难治性心衰首先就诊于急诊 来势凶猛,发展迅速;常规治疗病死率高70.6%78.1%;,急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后,急性性心衰风险评估,如何进行风险评估,住院危险分层,心肾综合征如何使用利尿剂,心力衰竭风险评估,？,AHF分级与危险评估,Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭),AHF分级与危险评估,Forrester分级 也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流
4、动力学特征分为4级 临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级 根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)进行血流动力学分级 组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%，组为55.5%,Forrester分级,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,AHF分级与危险评估,“临床严重性
5、”分级: 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为 级(A组)(皮肤干、温暖) 级(B组)(皮肤湿、温暖) 级(L组)(皮肤干冷) 级(C组) (皮肤湿冷),3项最强的独立预测因素 1) BUN15.35mmol/L 2) SBP115mmHg 3) Cr243.1mmol/L,住院危险分层,肾功能与心力衰竭死亡率,Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Co
6、ll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1987-96.,死亡率,肾小球滤过率（GFR）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子,15%,7%,血肌酐,GFR,0.5mg/dl,10ml/min,预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。 与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。,最新进展,ESC2011 血尿素氮比
7、其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件,ATTEND注册研究,120-139mmHg,120mmHg,收缩压与心力衰竭死亡率,OPTIMIZE-HF 研究显示,急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子 入院时收缩压低，死亡率高,住院期间 死亡率7.2%,住院期间 死亡率3.6%,住院期间 死亡率2.5%,140-160mmHg,收缩压降低，病死率升高,临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI） 实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP） 超声心动图参数（低EF%、 心室扩大、左室肥厚） 心肺运动实验参数（最大耗氧 量-
8、PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）,心力衰竭预后危险因素,可疑AHF的诊断程序,Assess type,severity and aetiologyusing selected investigations,2008ESC,关于诊断,AHF是临床诊断，主要根据症状和体征,关于诊断,关于诊断,ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conductiondetect LV hypertrophyevaluate QRS duration, especi
9、ally when ejection fraction (EF) 35%detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=B chest X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断 Strength of Evidence=B,关于
10、诊断,实验室检测 动脉血气分析: 判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降； 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用证据水平C级 血浆B型尿钠肽(BNP) ： 急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义,BNP与NT-proBNP的诊断价值,心源性？,肺源性？,BNP,BNP与NT-proBNP,检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意
11、义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）,BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良,BNP与预后,BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素,BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良,检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）,AHF的诊断评估,AHF的诊断评估,超声心动图,BNP / NT-proBNP,对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者，应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA),AHF的治疗,AHF的治疗目标,氧和辅助通气,57岁男性，有CHF病史，出现严
12、重呼吸急促,双下肢水肿及少尿。 查体： HR 120次分，BP 185110mmHg，RR 30次分，SaO2 85% 大汗 双侧湿罗音 心动过速 水肿,病例1,AHF抢救流程,止痛、镇静,诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。 吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡2.5-5mg，必要时可重复这一剂量。2008ESC指南指出： 使用中应该监测呼吸； 对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴留的患者应该谨慎,AHF抢救流程,氧和辅助通气,以下哪种给氧方式更恰当？,NIPPV降低死亡率与插管
13、率,CPAP与BiPAP的比较,两者效果相同 CPAP=BiPAP 死亡率 气管插管率 急性心肌梗死发生率 无创通气的适应症 严重呼吸困难症状 SaO290% 有创机械通气适应症 适用于AHF所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者,无创通气,NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑 能够改善包括呼吸困难在内的临床症状 NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷,2008ESC,CPAP与BiPAP,AHF抢救流程,心律失常的处理,灌注适当,灌注差,心动过缓,2005年心肺复苏指南,症状持续,是,窄,宽,规则,不规则,规则,不规则,能,不能,心动
14、过速,2005年心肺复苏指南,2008ESC HF合并房颤的处理,AHF抢救流程,利尿剂,病例：患者院外口服20mg/d的托拉塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择? 10mg 20mg 40mg 80mg,利尿剂如何应用？,血管扩张剂,硝酸酯类 扩张动静脉 心肌缺血时推荐使用 快速起效 半衰期短 副作用小,大剂量硝酸酯类的安全性和有效性,3mg iv Q5min 未出现需要治疗的低血压 未出现SBP85mmHg,大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合 优于 大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合,硝酸酯类剂型与剂量的选择,硝酸甘油贴膏 吸收曲线不确定
15、 起效缓慢 舌下含服硝酸甘油 相当于60-80ug/min 静脉应用硝酸甘油 开始于20ug/min，迅速增加至症状改善，或MAP下降30%，或MAP低于90mmHg,硝普钠,用法与用量 通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入 初始剂量为12.5g/min，每5min增加5-10g，直至疗效出现或有低血压副作用为止 维持量50g-100g/min， 滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。 注意事项 禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。 小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。 停药前加服口服的血管扩张剂A
16、CE-I制剂及-受体拮抗剂。,奈西利肽 Nesritide,抑制交感神经兴奋性,抑制肾上腺素分泌 抑制醛固酮合成释放,扩张血管 抑制内皮素分泌,稳定心脏微环境 抗心脏重塑,利尿排钠 抑制肾素合成释放,抑制细胞肥厚增生,BNP,BNP,BNP,CNP,BNP,生物效应和病理情况下的心脏保护作用,奈西利肽 Nesritide,奈西利肽Nesritide,利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用 急性充血性失代偿性心力衰竭（FDA）,ADHERE研究 奈西利肽降低AHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺,奈西利肽能改善AHF患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严
17、重心律失常的发生。,应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，30天病死率有增加趋势（荟萃分析资料） FUSION II研究显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注12周没有升高血肌酐也没有增加病死率,肾功能,预后,?,轻装加速 利尿剂、血管扩张剂,采取的措施,病例1,利尿剂,硝酸酯类,大剂量应用,大剂量是安全有效的,既往史糖尿病史20年,糖尿病肾病2年，高血压20年，心房颤动10年。,病例2,患者张某，男，68岁，退休,症状 间断胸闷、气短2年，伴双下肢水肿,长期口服速尿40mg/日。10日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。,腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5c
18、m；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+）,病例2,血压195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音,心界向两侧扩大。心音低钝，心率128次/分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音,查体,超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退 ，EF35%。,病例2,生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。
19、,血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。,心电图：心房颤动，心室率128次/分，ST-T改变,辅助检查,胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。,病例2,1、糖尿病肾病V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。 2、肾性贫血，血色素59g/l 3、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室率128次/分 4、顽固性高血压，难治性水肿,病例2 特点,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病例2 治疗难题,重症肾性贫
20、血？,复杂病例2中什么是心衰的 始动因素,哪些情况又是心衰出现后的 继发改变,如何寻找治疗的 突破点,以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,快速房颤？,顽固性高血压？,难治性水肿？,病例2 利尿降压是关键,重症肾性贫血？,复杂病例2 利尿剂如何使用,稀释性低钠血症补钠 如何补钠,降压药物的选择 平稳，改善肾循环，双通道排泄,以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性,利尿剂的临床应用： 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，
21、小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。 与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 2008ESC Class I，level B,病例2 回顾指南,袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险 Cochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药 新发布的DOSE试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等） 该试验有助于消除上述2项疑问,病例2 最新进展,严格限制输液量(250ml/
22、day) 静脉应用托拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量一般不超过300mg/日）白蛋白小心使用。 积极降压 纠正电解质紊乱，监测电解质变化. 纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸,治疗策略,严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠10mml/h 间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调 托拉塞米静脉负荷20mg后100-300mg持续泵入 。,控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min， 可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。,强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱0.5/日持续静脉泵入,12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml
23、/h Bp降至130/80mmHg HR维持在85次/分 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 275umol/L 临床症状改善,应用促红素及补充铁剂纠正贫血,治疗,限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症。,治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。,洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙K。,血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使用更为安全。,给予负荷托拉塞米后，24小时持续泵入，根据尿量调整剂量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。,病例2救治体会,利尿剂,对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉
24、使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后,若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状，减少细胞外液容量,对于EF 正常及降低的所有HF住院患者， 应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质,呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药.,2009ACC/AHA, 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指
25、南,利尿剂,难治性心力衰竭或利尿剂抵抗 给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少 与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少,利尿剂抵抗,延迟起效,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用 2008ESC Class I，level B,利尿剂在ADHF患者中作用减低,延迟起效 45-120min 降低疗效 “利尿剂抵抗”,从原尿到终尿,原尿 18L,肾小球滤过,近曲小管,67 Na+、K+、Cl-、水 85NaHCO
26、3- 全部葡萄糖、氨基酸,远曲小管和集合管,髓 袢,等渗重吸收,20 Na+、K+、Cl-、水,非等渗重吸收 各段对水通透性有差异,12 Na+、Cl- 不同量的水,H+、Na-,高渗重吸收,分泌,体液调节,终尿约1.8L,作 用 位 点,三种利尿剂的特点,襻利尿剂 临床应用指证,急性左心衰 抑制PGE2的降解，扩张肺血管该作用先于利尿作用静脉用药12min即出现显著效果LVEDP、PAP、RAP下降托拉塞米作用好于呋塞米,右心房压力,托拉塞米 呋塞米前 后 前 后11.7 + 7.0 5.6 + 6.2 9.9 + 6.0 8.2 + 6.2 * 19例冠心病引起的心力衰竭* 分别给予托拉塞
27、米或呋塞米20mg静脉注射,接受托拉塞米与呋塞米/其他利尿剂 治疗的病人平均血钾水平比较,The European Journal of Heart Failure 4(2002) 507513,Am.J.Med.2001,111:51320,托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率,Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.,托拉塞米更有效的改善心脏功能, 降低低钾发生率和死亡率.,托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较,严重心衰静脉用袢利尿剂剂量,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订第27页,托拉塞米治疗心衰新进展,最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且
28、醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用. RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程。Yamato等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左心室重构。且更有意义的是据Lopez等报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心肌功能，从而改善心衰的症状。,Heart 2006;92:143440,AHF患者的监测,AHF推荐定期监测的项目,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in
29、 the morning Account for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Fluid intake and output,More than daily,Vital signs,Including orthostatic blood pressure,At least daily,Signs,Edema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous pressure Hepatojugular ref
30、lux Liver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Nocturnal cough Dyspnea Fatigue,At least daily,Electrolytes,Potassium Sodium,At least daily,Renal function,BUN Serum creatinine,Strength of Evidence = C,新指南关于ACEI在AHF中的评价,在AHF的早期稳定作用中并不应用ACEI。 由于AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的急
31、性心肌梗死患者具有发展为CHF的高危因素，ACEI应尽早应用。 关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论，但总体认为应该尽早使用。 ACEI的最初剂量应较低，在48小时内监测血压和肾功，待稳定后逐渐增加剂量。开始后治疗至少持续6周。,2008ESC Class I，Level A,受体阻滞剂,有明显AHF和肺底部啰音症状者，慎用-受体阻滞剂 伴随心肌缺血和心动过速者，可考虑静脉应用美托洛尔。Class IIa，level B,在进展性AHF稳定后的AMI的患者，-受体阻滞剂应尽早应用 Class IIa，level B,在CHF患者，-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4天后)
32、Class IIa，level B,改善长期预后,2008ESC,AHF抢救流程,前负荷的评估与纠正,低血压状态CI2.2，PAWP 12,容量负荷（250ml/30min）,CI2.2，PAWP 12,重复负荷量,CI2.2，PAWP 18,继续静脉补液，观察变化,PAWP18,CI2.2,CI2.2,利尿剂+ 正性肌力药,利尿剂,AHF合并血容量不足,PAWP18mmHg,严密监测下扩容,PAWP18-20mmHg CI增加,继续补液,CI不升或 PAWP20mmHg,停止补液 正性肌力药,有创血流动力学监测下的AHF治疗,AHF抢救流程,正性肌力药物,用于周围循环血液灌注不足，如低血压、
33、肾功能不全，合并或不合并应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂无效的淤血和肺水肿,潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用,CLASS a， Level B,负重加鞭,2008ESC,AHF正性肌力药的应用策略,2008ESC,收缩压,左室充盈压,1个月数据包括100患者，6个月数据包括91患者。 * 与对照组比较P = 0.10，与多巴酚丁胺组比较P = 0.04 * 与多巴酚丁胺组比较P = 0.0001，与对照组比较P = 0.04,多巴酚丁胺与死亡率,长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，仅用于经标准药物治疗，病情仍不稳定的终末期心衰患者200
34、9ACC,正性肌力药物的用法,2008ESC,长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有HF症状且LVEF 降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者,2009ACC/AHA,CLASS ， Level C,AHF非药物治疗,心脏再同步化治疗CRT,LVEF35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，目前定义为QRS间期0.12 s的患者，主张接受CRT治疗，有或无ICD功能，除非有禁忌症,2009ACC/AHA,ClassI ，LevelA,对于 LVEF 35%、QRS 间期 0.12 秒
35、、最佳药物治疗情况下 NYHA III 或非卧床的 IV级心衰伴房颤患者， 宜进行植入 / 不植入 ICD 的 CRT治疗,对于LVEF35%、最佳药物治疗情况下 NYHA III或非卧床的IV级， 且时常依赖心室起搏的患者，宜行 CRT治疗,CLASS a， Level B,CLASS a， Level C,CRT,CRT-D的治疗能全面改善患者的症状和实验室指标,提高生活质量,降低住院率、HF病死率及总病死率。指征同CRT,HF患者在接受了最佳药物治疗(OPT)而症状仍未改善的情况下考虑采用CRT； OPT应包括血管转换酶抑制剂(或血管紧张素受体阻滞剂)和受体阻滞剂及利尿剂、洋地黄制剂，除
36、非患者不能耐受； 符合以下条件：NYHA分级级，伴心室内阻滞,QRS宽度120 ms，LVEDd55 mm，LVEF0.35,2008ESC,ClassI LevelA,ClassI LevelA,ICD,对于非缺血性心肌病患者或MI后至少40天的缺血性心肌病患者，左室EF35%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能II级或III级，而且预期能良好生存超过1年的患者，主张将ICD作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率,ClassI ，LevelA,2009ACC/AHA,对于有心脏骤停、 室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有HF症状且LVEF降低的患者， 建议植入ICD作为二级预防以延长生存期,ClassI，LevelA,与AHA/ACC Heart Rhythm Society (HRS)2008年机械辅助治疗指南一致,左室辅助装置LVADs,等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡,不能接受心脏移植治疗的严重难治性心衰患者,尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者,应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施,2008ESC,THANKS,
