1、妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）,副主任医师2016.3,1,诊断分类妊娠期高血压 重度高血压子痫前期-子痫 重度子痫前期慢性高血压慢性高血压并发子痫前期 诊断标准蛋白尿/胎盘-胎儿受累及-仍然是重度诊断标准之一列出重度子痫前期标准-达到标准者诊断为重度PE重度子痫前期诊断标准-基于疾病多因素异质性发病,妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） （中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组）,中国2015,2,提纲,诊断要点,处理,预防与管理,3,诊断标准,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,4,诊断 标准,重度妊娠期高血压：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110
2、 mmHg。,5,妊娠期高血压：妊娠 20 周后首次出现收缩压140mmHg和（或）舒 张 压 90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。,20周妊娠，尿蛋白阴性，产后 12 周内血压恢复正常,Sep140 mmHg + DBp 90mmHg,Sep140 mmHg,DBp 90mmHg,子痫前期,高血压 + 蛋白尿 + 器官或系统受累,高血压 + 蛋白尿,高血压 + 器官或系统受累,子痫前期： 收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项： 尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白（+）； 无蛋白尿的伴有任何一种器官或系统受累
3、。,诊断 标准,6,HELLP,重度子痫前期,（1）血压持续升高：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平 升高； （5）肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量106mol/L； （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液； （7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管 内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水肿
4、； （10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。,诊断 标准,7,重度子痫前期,（1）血压持续升高：收缩压160 mmHg和（或）舒张压110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现； （3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平 升高； （5）肾功能受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量106mol/L； （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液； （7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管 内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）
5、水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水肿； （10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。,重度标准是什么 血压和/或尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能受损 或胎盘-胎儿并发症都是病情向重度发展表现,诊断 标准,8,妊娠合并慢性高血压：妊娠前有高血压或妊娠20周前收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,妊娠合并慢性高血压,孕前高血压,孕20W前高血压,妊娠期高血压持续至产后12w,诊断 标准,9,慢 性 高 血压 并 发 子 痫 前 期：慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.
6、3 g/24 h 或随机尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等任何一项表现。,慢 性 高 血压 并 发 子 痫 前 期,出现蛋白尿,蛋白尿加量,血压升高等,诊断 标准,10,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,11,妊娠期高血压疾病为多因素发病 可存在各种母体基础病理状况 可受妊娠期多因素的影响,妊娠期间可呈现进展性变化 病情缓急不同并可迅速衍变,妊娠期高血压疾病,多！？,12,妊娠期高血压疾病-一组疾患,子痫前期-子痫多因素综合征,13,临床表现着眼特点高血压蛋白尿水肿,14,关于蛋白尿的认识,妊娠高血压疾病与高血压直接相关联 尿蛋白
7、仍是重要诊断指标-客观指标之一，但不是决定性指标尿蛋白量与子痫前期发病类型、病因和母体异质性更相关尿蛋白临床表现可以早也可以呈现在子痫之后虽然尿蛋白定量不是单纯影响子痫前期终止妊娠的因素，但不能忽视尿蛋白变化在疾病发展中的意义 在某些子痫前期综合征并列可以无明显尿蛋白 其他多种器官累及证据也是子痫前期的诊断标准,可以是病情发展 可扣动触发机制,蛋白尿指标重要而非必须,15,关于蛋白尿的认识,妊娠高血压疾病与高血压直接相关联 尿蛋白仍是重要诊断指标-客观指标之一，但不是决定性指标尿蛋白量与子痫前期发病类型、病因和母体异质性更相关尿蛋白临床表现可以早也可以呈现在子痫之后虽然尿蛋白定量不是单纯影响子
8、痫前期终止妊娠的因素，但不能忽视尿蛋白变化在疾病发展中的意义 在某些子痫前期综合征并列可以无明显尿蛋白 其他多种器官累及证据也是子痫前期的诊断标准,可以是病情发展 可扣动触发机制,蛋白尿指标重要而非必须,16,关联肾脏系统受累 首发临床表现 出现在子痫之后 没有蛋白尿的子痫前期和子痫,关于尿蛋白定量和量的变化,与尿蛋白定量有关的几个主要数字0.3 g/24 h：病理状况2 g/24 h和10 g/24 h：大量蛋白尿 大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不作为终止妊娠的指征指南2015仍将 2 g/24 h列在重度子痫前期标准中即不是单纯作为终止妊娠的标准也不是早发子痫前期期待治疗禁忌标准 注意排查其
9、他基础疾病 注意与孕妇-胎盘-胎儿情况综合分析 对于新发大量蛋白尿和持续快速增长的尿蛋白量尤其存在少尿的孕妇，要考虑存在肾脏受累或损害，不失时机的终止妊娠。,蛋白尿关联肾脏系统受累,17,大量蛋白尿,与早发子痫前期（PE）相关 与母体肾脏疾病相关 与母体自身免疫性疾病多有关系与母体患病率无相关 与新生儿结局无相关 5g/d不单独作为期待治疗终止妊娠指征,18,大量蛋白尿,与早发子痫前期（PE）相关 与母体肾脏疾病相关 与母体自身免疫性疾病多有关系与母体患病率无相关 与新生儿结局无相关 5g/d不单独作为期待治疗终止妊娠指征,19,大量蛋白尿并不影响围产结局,胎儿生长受限是胎盘-胎儿被累及表现之
10、一 胎死宫内/胎盘早剥是严重并发症,胎儿生长受限（IUGR）与早发子痫前期更相关 单纯IUGR并非早发子痫前期期待治疗禁忌因素 胎儿安危却是期待治疗中不可缺少监测项目胎儿安危是胎儿因素终止妊娠考虑因素 无论有无IUGR母体-胎盘-胎儿综合因素是重度子痫前期终止妊娠考虑因素,20,注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。,血压较基础血压升高3015 mmHg，但低于14090mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。,孕前/孕早期/任何时期 对首诊孕妇和发病者,早,应注意蛋白尿的进展性变
11、化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。,孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。,21,血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平(-2A)。妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHg和(或)舒张压90 mmHg。,如何发现异常血压变化 通过病史/产检记录了解基础血压 通过动态血压监测了解血压变化和波动性 （自我or医护检测/仪器）,22,诊断分类妊娠期高血压子痫前期-子痫慢性高
12、血压慢性高血压并发子痫前期 诊断标准蛋白尿/胎盘-胎儿受累及-仍然是诊断标准之一列出重度子痫前期标准-达到标准者诊断为重度PE重度子痫前期诊断标准-基于疾病多因素异质性发病,妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） （中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组）,如何书写诊断达到子痫前期标准：诊断为子痫前期达到重度之标准：加前缀（ICD-10编码）重度子痫前期,23,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,24,临床处理关键点,及时评估重度子痫前期疾病发病程度 监测并发症 -是个案化分类处理的关键 及时干预未达重度标准的轻症患者 使重度晚发或维持在轻度阶段 -减少母胎伤害是主要处理原则,25,
13、评估和监测,基本监测： 孕妇的特殊检查： 胎儿的特殊检查： 检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快 各种不良刺激等均可导致病情加重 产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要 监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测 症状 体征 实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管 注意针对性扩展监测指标,26,评估和监测,基本监测： 孕妇的特殊检查： 胎儿的特殊检查： 检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快 各种不良刺激等均可导致病情加重 产前、产时和产后病情进行密切监测和
14、评估十分重要 监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测 症状 体征 实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管 注意针对性扩展监测指标,27,注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状。 检查血压、体重、尿量变化和血尿常规。 注意胎动、胎心等的监测。,评估和监测,基本监测： 孕妇的特殊检查： 胎儿的特殊检查： 检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快 各种不良刺激等均可导致病情加重 产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要 监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展
15、情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测 症状 体征 实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管 注意针对性扩展监测指标,28,眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查。 必要时检查自身免疫性疾病相关指标。,评估和监测,基本监测： 孕妇的特殊检查： 胎儿的特殊检查： 检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快 各种不良刺激等均可导致病情加重 产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要 监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。 根据病情决定
16、检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测 症状 体征 实验室指标,注意母体基础诱发疾病对症性监管 注意针对性扩展监测指标,29,胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量。 如可疑胎儿生长受限，注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。,评估和监测,基本监测： 孕妇的特殊检查： 胎儿的特殊检查： 检查项目和频度：,妊娠高血压疾病病情复杂、变化快 各种不良刺激等均可导致病情加重 产前、产时和产后病情进行密切监测和评估十分重要 监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良妊娠结局的发生。 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化,需要监测 症状 体征 实验室指标,注意
17、母体基础诱发疾病对症性监管 注意针对性扩展监测指标,30,评估和监测,定期进行常规检查： (1)血常规； (2)尿常规； (3)肝功能； (4)血脂； (5)肾功能； (6)心电图； (7)B超。,增加检查项目： (1)眼底检查； (2)凝血功能； (3)血电解质； (4)超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器； (5)动脉血气分析； (6)心脏彩超及心功能测定； (7)B超检查胎儿 发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数； (8)必要时行头颅CT 或MRI检查。,31,重度-无并发症 监测着-警惕着 干预着-非看着 向前走着-期待曙光,严重伴严重并发症 非期待指征 终止妊娠 勿失良机,期待保守治
18、疗病例选择至关重要 期待保守治疗并发症监测至关重要及时刹车至关重要 最好相互不接吻 相距哪怕是毫厘,（2015 指南）,32,一般治疗,重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。 应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。,舌尖上的中国,不可忽视问题 地域差异 文化习俗 饮食习惯 生活背景,33,休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,一般治疗,重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。 应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和
19、热量；适度限制食盐摄入。 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。,舌尖上的中国,不可忽视问题 地域差异 文化习俗 饮食习惯 生活背景,34,液体的问题 盐的问题,休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,降压治疗,避免 重度/ 严重 高血压 处理 重度/严重 高血压,重要性和必要性,如何避免发生,避免发生 两个层面 应对发生,35,降压治疗,目标：无并发症130155 mmHg /80105 mmHg；有并发症130139 mmHg / 8089 mmHg(-c)。,注意存在的问题轻中度高血压管理 母体发病背景 血压变异 血压监测,目的：预防
20、心脑血管意外、胎盘早剥等严重并发症。,Sep160 mmHg 和（或）DBp 110 mmHg应降压治疗 Sep140 mmHg 和（或）DBp 90mmHg也可降压治疗,36,降压治疗,出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围注意降压幅度不能太大,并非捡到160or110启动降压 根据血压变化和降压结果及时调整降压药 维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注 孕妇管理至关重要。,37,降压治疗,出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围注意降压幅度不能太大,并非捡到160or110启动降压 根据血压变化和降压结果及时调整降压药 维持血压不低于120-130/
21、80，保证胎盘灌注 孕妇管理至关重要。,38,注以平均动脉压（MAP）的10%25%为宜，2448 h达到稳定,降压治疗,出现严重高血压或发生器官损害需要紧急降压到目标血压范围注意降压幅度不能太大,并非捡到160or110启动降压 根据血压变化和降压结果及时调整降压药 维持血压不低于120-130/80，保证胎盘灌注 孕妇管理至关重要。,39,降压治疗,并不是要正常化血压 在紧急情形下的分娩前稳定母体状况 在需要转诊前用于稳定血压及Mg等处理（早发重度PE-E） 全身麻醉诱导和插管前需要抗高血压和Mg治疗期间严密监测母胎状况 即使少尿也要做好液体输入管理 血压稳定后持续监测和治疗,紧急降压 实
22、在的-意图,40,降压治疗,常用降压药,肾上腺素能受体阻滞剂,中枢性肾上腺能神经阻滞剂,妊娠中晚期,ACEI 依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利、群多普利等,ARB氯沙坦(科素亚)、 缬沙坦(代文)、 坎地沙坦等,钙离子通道阻滞剂,不推 荐使用阿替洛尔和哌唑嗪,41,降压治疗,42,拉贝洛尔,硝苯地平,尼莫地平,尼卡地平,酚妥拉明,甲基多巴,硝酸甘油,硝普钠,推荐使用的降压药物,降压治疗,抗高血压用药实践点 如何选择药物熟悉者 口服药 必要时联合用药单剂型、多剂型 血压峰值/变异性均是考虑因素 慢高/新发高血压是考虑因素,43,常用口服药,硫酸镁,硫酸镁是子痫治疗的一线药物 重度子痫前期预
23、防子痫发作的预防用药 非重度子痫前期也可考虑应用硫酸镁,控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物”,存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，使用苯巴比妥和苯二氮卓类(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。,Mg预防子痫：严重高血压头痛视觉症状右上腹痛血小板 100.00109/L进展性肾损害肝酶升高,44,硫酸镁,用药时间长短根据病情需要调整 一般每天静脉滴注612 h，24 h总量不超过25 g； 用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药 为避免长期应用对胎儿钙水平和骨质影响，病情稳定者在使用57 d后停用硫酸镁 在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。,引产和产时
24、可以持续使用硫酸镁 剖宫产术中应用要注意 产妇心脏功能 产后继续使用 2448 h 若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗,硫酸镁不作为降压药使用（-2D）,45,硫酸镁,控制子痫： 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液20 ml 静脉推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而12 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量2530 g（-A）。 预防子痫：负荷剂量和维持剂量与控制子痫基本相同,启用/时限/疗程？ 早发重度期待治疗之应用问题
25、个体化处理原则不容忽视,硫酸镁用法,46,硫酸镁,控制子痫： 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液20 ml 静脉推注（1520 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注，继而12 g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量2530 g（-A）。 预防子痫：负荷剂量和维持剂量与控制子痫基本相同,启用/时限/疗程？ 早发重度期待治疗之应用问题 个体化处理原则不容忽视,硫酸镁用法,47,临时医嘱 5%G S 100ml 25%MgSO4 20ml ivdrip（入泵）（30min内滴完
26、） 5%G S 500ml 25%MgSO4 60ml ivdrip（入泵）（8-10h内滴完或10-12h滴完） 5%G S 250ml 25%MgSO4 30ml ivdrip（入泵）（4-5h内滴完或5-6h滴完）,硫酸镁,中毒急救 停用硫酸镁 10葡萄糖酸钙10ml缓慢(510 min)静脉推注。,血清镁离子有效治疗浓度为1.83.0mmolL，超过3.5 mmolL即可出现中毒症状。,硫酸镁使用中的观察指标 膝腱反射存在 呼吸16次min； 尿量25 mlh(即600ml/d)；,肾功能不全、心肌病、重症肌无力等患者，硫酸镁应慎用或减量使用。,48,扩容,子痫前期孕妇需要限制补液量以
27、避免肺水肿（-1B） 有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，可扩容治疗 扩容疗法可导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等 少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液 持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米,不推荐扩容扩容有指针扩容治疗可致严重并发症,49,镇静药物的应用,1. 地西泮：2.55.0 mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（2 min）。 2. 苯巴比妥：镇静30 mg，tid。控制子痫0.1 g im。 3. 冬眠合剂：氯丙嗪（50 mg）+哌替啶（100 mg）+异丙嗪（50 mg），通常以1
28、/31/2 量im，或以半量加入 5%GS 250 ml ivgtt。仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,缓解精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（ -B）。,50,利尿剂的应用,孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（-B） 孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。 甘露醇主要用于脑水肿 甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。,51,纠正低蛋白血症,指征：严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液 配合应用利尿剂 严密监测病情变化。,白蛋白,or,血浆,低蛋白血症 可以是唯一首发征象-预警信息 可以是重症临床表
29、现之一 尤其伴发腔隙积液时 需要个体化处理原则,52,促胎肺成熟,孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。,地塞米松针 5 mg im，q12h4次； Or 倍他米松针 12 mg im，qd2次；,目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐“反复、多疗程产前给药”。已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,53,分娩时机和方式,终止妊娠时机： （1）妊娠期高血压可期待至孕 37 周以后。 （2）重度子痫前期孕妇：孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。 （3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。,适时终止妊娠,54,分娩时机和
30、方式,重度子痫前期发生母胎严重并发症者稳定母体状况后尽早在24小时内或48小时内终止妊娠不考虑是否完成促胎肺成熟 严重并发症严重高血压不可控制高血压脑病和脑血管意外子痫心衰、肺水肿完全性和部分性HELLP综合征DIC胎盘早剥和胎死宫内。,终止妊娠指征,关键点 病情程度轻重缓急 个案分析 分层分析 不延缓终止时机,急与重,55,分娩时机和方式,评定母体系统累及程度和胎儿安危情况考虑终止妊娠 血小板100109/L 肝酶轻度升高 肌酐轻度升高 羊水过少 脐血流反向 胎儿生长受限 大量蛋白尿 可同时在稳定病情和严密监护下 尽量争取促胎肺成熟后终止妊娠 已经胎死宫内者可在稳定病情后终止妊娠 大量蛋白尿
31、虽不单一作为终止妊娠的指征，需注意母胎状况整体评估 -如低蛋白血症/胸、腹水严重程度 -存在的基础疾病如SLE、心、肾疾病,终止妊娠指征-病情轻重缓急评估分析,病情程度分层分析 个案评估 既不失终止时机 又获促胎肺成熟母体-胎盘-胎儿因素 整体评估 是终止妊娠决定性因素,56,分娩时机和方式,终止妊娠的方式 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖腹产指征 原则上考虑阴道试产 但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重 可考虑放宽剖宫产的指征,终止妊娠方式-多因素综合考虑,分娩期间的注意事项： （1）密切观察自觉症状； （2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg（-2B）；
32、（3）监测胎心率变化； （4）积极预防产后出血（-A）； （5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物（-3D）。,57,子痫的 处理,子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等,子痫诊治过程中，要注意与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别,监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡（-C）。,58,子痫的 处理,59,降压治疗,BP持续升高15min 硝苯地平 10mg 请上级医院会诊 20min复测BP 如果BP界值 硝苯地平 20mg 低于界值严密监测 20min复测BP 如果BP界值 硝苯地平 2
33、0mg 低于界值严密监测 20min复测BP 如果BP界值 拉贝洛尔 40mg iv（2min） 多科会诊 血压控制后严密监测血压要求： 10min1h 15min1h 30min1h 1h4h,硝苯地平用于重度孕期和产后高血压处理流程,60,产后随访,产后处理（产后 6 周） 重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少2448 h，预防产后子痫； 注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫）的发生。 子痫前期孕妇产后36 d是产褥期血压高峰期 高血压、蛋白尿等反复出 现 甚 至 加 重 ，此 期 间 仍 应 每 天 监 测 血 压 。 如产后血压升高150/100
34、mmHg 应继续给予降压治疗（-2B）。 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物 禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药（ -B） 产后血压持续升高要注意评估和排查 注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（-I）。 。,产后继续血压监测 产后30-60min-重要决策期 产后降压指征： -150/100 产后持续高血压 -其他因素高血压 -查找原因,61,提纲,诊断标准,诊断要点,处理,预防与管理,62,预防,子痫前期高危因素： 初次妊娠 既往子痫前期病史 分娩间隔时间10年 年龄40岁 BMI28 kg/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹） 舒张压80mmHg（孕
35、早期或首次产检），孕早期24h尿蛋白定量0.3g，或持续存在（随机尿蛋白 2+及以上） 多胎妊娠 潜在的内科疾病和病史 包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病等。,孕前/孕早期/任何时期 对首诊孕妇和发病者 进行高危因素的筛查和病情评估 注意自身免疫性疾病排查,早与多,63,预防,有早发子痫、重度子痫前期、胎儿生长受限、胎盘早剥、肾脏疾病、高血压以及糖尿病等病史再次妊娠需注意孕期筛查母体潜在基础疾病。 对于钙摄入低的人群（600 mg/d），推荐口服钙补充量至少为1 g/d 胎儿生长受限、胎盘早剥、肾脏疾病及高凝状况等高危因素者，目前推荐在中孕期（12-16W） 开始服用小剂量阿司匹林
36、（ 50100 mg ）至28周 对存在母体基础疾病如自身免疫疾病等 建议在专科进行病情评估，及早用药干预和预防子痫前期,预防 辩证施治 不是滥用 钙易栓 高凝 胎盘病性,64,管理,重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗机构治疗。 转出医疗机构应做好紧急处理治疗、联系上级医疗机构会诊及，在保证转运安全的情况下转诊。 未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊。,65,管理,妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加。应充分告知患者上述风险，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查。鼓励健康的饮食和生活习惯，BMI控制在18.525.0 kg/m2，腹围80 cm。,66,感,谢,聆,听,67,
