1、学 习 目 标【掌握】1.传染性非典型肺炎病人护理评估、护理措施；2.传染性非典型肺炎的流行病学；3.传染性非典型肺炎的预防措施。【熟悉】1传染性非典型肺炎的临床表现及实验室检查；2传染性非典型肺炎的诊断与治疗措施。【了解】传染性非典型肺炎病原学及发病机制大叶型肺炎（典型肺炎）常见症状：发热、畏寒、咳嗽咳痰、胸痛。检验：白血球上升、通常可在痰中找到致病菌，胸部 光呈大叶型肺炎。常见病原体：肺炎双球菌、嗜血杆菌、克雷氏菌、部分厌氧菌及革兰氏阴性菌间质 浸润型肺炎（非典型肺炎）常见症状：上呼吸道感染症状、干咳、头痛、肌肉痛、发热、但较少胸痛及畏寒。检验：白血球微幅上升、痰中通常找不到致病菌，胸部
2、光呈间质性浸润。常见病原体：病毒、支原体、衣原体、立克次体和军团菌等 .事 件 缘 起 自 2002年底以来我国部分地区和世界其它国家和地区发生非典型性肺炎 主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的呼吸道传染病 临床主要表现为肺炎 在家庭和医院有显著的聚集现象。 其特点为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭 起病急，以发热为首发症状，体温一般高于 38摄氏度，偶有畏寒 伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻 咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰 胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。 事 件 缘 起 自 2002年 11月首次在我国广东省 迅速波及 30多个国家和地区 以中国大陆、香港特别行政区和台
3、湾省疫情最重 最初被命名为非典型性肺炎，为了与过去医学所熟知，由病毒、细菌、支原体等引起的非典型性肺炎相区别，世界卫生组织于 2003年 3月 15日将其命名为严重急性呼吸综合症 (SARS) 2003年 4月，我国卫生部将其更名为传染性非典型肺炎。 事 件 缘 起概 述 发热、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状 干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状 可有腹泻等消化道症状 严重者出现明显的呼吸困难，并可发展成为急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome， ARDS） 实验室检查外周血白细胞计数正常或降低 抗菌素治疗无效是其重要特征。病原学 1
4、SARS-CoV 冠状病毒科冠状病毒属 有包膜 直径多为 60-120nm 成熟病毒呈圆球形、椭圆形 单股正链 RNA 包含 4个主要结构蛋白病原学 2 病毒对温度敏感 紫外线照射 60分钟可杀死病毒 75%乙醇作用 5分钟可使病毒失去活力 含氯消毒剂作用 5分钟可以灭活病毒 病毒随病人粪便、尿液、呼吸道分泌物排出。流行病学 11传染源 SARS病人是最主要的传染源 急性期病人传染性最强 极少数病人在刚出现症状时，即具有传染性 尚未发现潜伏期病人和治愈出院者有传染给他人的证据流行病学 22传播途径 (1)主要通过近距离呼吸道飞沫传播。 与病人近距离接触，吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是 S
5、ARS传播最重要的途径。 气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，易感者可以在未与 SARS病人见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有 SARS-CoV的气溶胶所感染。流行病学 3(2)接触传播是另一种重要的传播途径。 易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现传播。 影响传播的因素很多，其中治疗、护理、探视病人、与病人共同生活、直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等密切接触是最主要的因素。超级传播现象 SARS 未解之谜 不同的 SARS病人具有不同的传播效力 有的病人可造成多人甚至几十人感染，即超级传播现象 有的病人却未传播一人。 造
6、成超级传播的原因目前还不十分明确，但临床调查表明，老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的病人，不但较其他人容易感染 SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。流行病学 43人群易感性 人群对 SARS-CoV普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。 医护人员和与病人密切接触的亲友是本病的高危人群。发病机制与病理变化 1 SARS其发病机制还不清楚 目前推测传染性非典型肺炎的发病机制如下： -SARS-CoV破坏人体的天然免疫功能-与宿主细胞上的受体结合或直接与宿主细胞膜融合，入侵宿主细胞，并在细胞内大量复制，造成肺组织的炎症反应和坏死
7、-肺内大量炎性细胞浸润，释放大量的炎症细胞因子，进一步加重肺组织的炎症反应。发病机制与病理变化 2 SARS病人肺的病理改变主要表现为弥漫性肺泡损伤 主要病理改变有肺水肿、肺间隔增厚、肺泡内炎性渗出，肺间质和肺泡腔内可见有炎性浸润，毛细血管高度扩张充血，肺泡腔内透明膜形成。临 床 表 现 1 潜伏期通常限于 2周之内，一般约 2 10天。 起病急，自发病之日起， 2 3周内病情都可处于进展状态。 常以发热为首发和主要症状，体温一般高于 38 ，呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效，进入进展期，通常难以用退热药控制高热。临 床 表 现 2 可有咳嗽，
8、多为干咳，少痰，偶有血丝痰，少部分病人出现咽痛。 可有胸闷，严重者呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病 6 12天以后 部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。 病人的肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。临 床 表 现 3 SARS并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后，常有肺部继发感染、肺间质纤维化、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、胸膜增厚或粘连、骨质缺血性改变等。SARS临床表现录像诊 断 1结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部 X线影像学的变化，配合病原学的检测，排除其它表现类似疾病，作出诊断。（ 1）流行病学史 -在近 2周内有与
9、 SARS病人接触，尤其是密切接触-或为与某 SARS病人接触后的群体发病者之一-或有明确的传染他人，尤其是传染多人 SARS的证据，可以认为该病人具有 SARS的流行病学依据-对于 2周内曾经前往或居住于 SARS正在流行地区的就诊病人，应警惕其患病的可能性。诊 断 2（ 2）实验室检查 1 外周血象白细胞计数一般正常或降低，淋巴细胞计数减少，淋巴细胞亚群计数 CD4 +、 CD8+ 同时降低，淋巴细胞降低程度与病情严重程度相关； 胸部 X线检查在病变过程中呈进展趋势，胸部 CT检查有助于发现早期轻微病变；诊 断 3（ 2）实验室检查 2 特异性病原学检测有助于病原学的诊断，目前临床普遍使用
10、 SARS-CoV血清特异性抗体检测，从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈 4倍及以上升高，具有病原学诊断意义，因机体产生抗体需要一段时间，故本方法不适合疾病的早期诊断和排除诊断。 SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义，采用 RT-PCR方法检测患者呼吸道分泌物、血液或粪便中的 SARS-CoV RNA。SARS病人胸片 图 A 病人发病后 3天，肺内有小片状磨玻璃密度阴影；图 B 病人发病后 9天，双肺有多发片状磨玻璃密度阴影；图 C 病人发病后 20天，双肺弥漫磨玻璃密度阴影（图 ABC为同一病人）SARS病 人胸片 图 D 病人发病后 14天，双肺密度明显增高。 SARS流行病学
11、依据 症状 肺部 X线影像学改变 排除其他疾病者 SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若有病原学检测结果的支持，则可作出确定诊断。诊断临床诊断诊断 疑似病例 缺乏明确流行病学依据 具备其他 SARS支持证据者 需进一步进行流行病学追访 安排病原学检查以求印证 有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部 X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查胸片或胸部 CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。诊断 医学隔离观察病例 近 2周内有与 SARS病人或疑似病人接触史 无临床表现者 自与前者脱离接触之日起计，进行医学隔离观察 2周。治 疗 1目前尚缺少针对病因的治疗，临床上以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。1一般治疗与病情监测 卧床休息 避免用力和剧烈咳嗽 密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸、血氧饱和度 早期给予持续鼻导管吸氧 (吸氧浓度一般为 1 3 L/分 ) 定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血气分析,有条件时测 T淋巴细胞亚群计数。早期复查胸片间隔时间不超过 2 3天。
