1、ESC2015 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南u诊断u抗血小板治疗u抗凝治疗u血运重建u长期管理2015ESC指南急性冠状动脉综合症 （ ACS）非 ST段抬高（ NSTE-ACS）ST段抬高（ STE-ACS）不稳定性心绞痛非 ST段抬高的心肌梗死非 Q波心肌梗死 Q波心肌梗死+注： “+”为血清心肌标志物阳性ACS临 床分型UA NSTEMI STEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE ACS非 ST段抬高型 (NSTE)急性冠脉综合征 (ACS)STE ACSST段抬高型 ACS ACS病理基础 : 血栓形成 NSTEMI-ACS 的初始检查诊断和风险分层 建议结合患者的病史、
2、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（ I，A） 建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（ I， B） 如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（ V3R、 V4R、V7-V9）。（ I， C） 建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（ I， A）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方
3、案。（ I， B）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（ I， B）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（ I， B）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（ IIb， B）指南强调了高敏肌钙蛋白在心梗诊断中的重要作用，但需鉴别以下情况影像学检查推荐 级别推荐证 据水平如果患者无复 发 胸痛、 ECG 结 果正常、心肌 钙蛋白 检查结 果正常（最好是高敏），但仍然 怀 疑存在 ACS，建 议
4、 行无 创 性的 负 荷 试验诱发 缺血， 结果不理想再 进 一步考 虑 有 创 性的 检查 。I A建 议 行超声心 动图 以 评 估局部和全左心室功能，以及确 诊 和排 查鉴别诊 断。I C如果心肌 钙 蛋白和 / 或 ECG 结 果阴性，但仍 怀疑低中度 CAD，可考 虑 行 MDCT 冠脉造影 检查 。IIa A鉴别诊断监测方法推荐 推荐级别证 据水平建 议 持 续监测 心律，直到排除或确 诊 NSTEMI。 I C建 议 将 NSTEMI 患者收入 监护 病房。 I C对 于 临 床表 现为 心 脏 性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建 议 行 24 h 心律 监测 或者 PCI
5、。 IIa C对 于 临 床表 现为 心 脏 性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建 议 行至少 24 h 的心律 监测 。 IIa C如果患者缺乏持 续 缺血的体征或症状，或 许 部分患者应 考 虑 行不 稳 定型心 绞 痛的心律 监测 （例如疑似冠脉 痉挛 或提示相关心律失常的症状）IIb C治疗关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的建议1. 如果患者持续表现缺血症状且无 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始 阻剂治疗。（ I， B）2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用 受体阻滞剂。（ I， B）3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静
6、脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（ I， C）4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用 受体阻滞剂。（ IIa， B）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议 口服抗血小板药物治疗（ 1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无关。（ I， A）（ 2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（
7、I， A） 对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（ 180 mg 负荷剂量， 90 mg， bid）。（ I， B） 对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（ 60 mg 符合剂量， 10 mg/天）。（ I， B） 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（ 300-600 mg 负荷剂量， 75 mg， qd）。（ I，B）（ 3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗
8、方案。（ IIb， A）（ 4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（ III， B）2.静脉内抗血小板治疗（ 1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（ IIa， C）（ 2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（ IIb， A）（ 3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（ III， A）3.长期 P2Y12 抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（ IIb，
9、A）4. 一般治疗建议（ 1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（ I， B）（ 2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（ IIa， C）（ 3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂， PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（ IIb， C）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的建议l 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道
10、外抗凝药物。（ I， B）2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（ 2.5 mg，皮下注射， qd），可取得最理想的效果和安全性。（ I，B）3. PCI 手术期间，建议将普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（ 0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（ I， A）4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素， 70-100 IU/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（ I， B）5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独
11、使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（ I， B）6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（ 1 mg/Kg， bid）或者普通肝素。（ I， B）7. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（ IIa， B）8. 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。（ IIb， B）9. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。（ IIa， C）10. 不建议切换普通肝素和
12、低分子肝素。（ III， B）11. 对于既往无卒中或 TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（ 2.5 mg， bid，持续用药 1 年）。（IIb， B）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的建议1. 对于有确切口服抗凝药物（ OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。（ I， C）2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（ 24 h之内）。（ IIa， C）3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制
13、剂 的双联抗血小板疗法（ DAPT）。（ III， C）NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案对于预行冠脉支架植入的患者建议1. 抗凝药物推荐 级别水平证 据水平不管上一次非口服抗凝 药 物（ NOAC）的服用 时间 如何，或者使用 维 生素 K 拮抗 剂 （VKA）治 疗 的患者的 INR 2.5，建 议 PCI 术间 添加胃 肠 外抗凝 药 物治 疗 。（ I， C）I C围 手 术 期 间 ， 应 考 虑连续 使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治 疗 。（ I， C） I C2. 抗血小板治疗推荐 级别水平证 据水平对 于 NSTE-ACS 和房 颤 患者，在冠脉支架植入
14、 术 后，可以考 虑 将三 联疗 法更 换为 包括 P2Y12 抑制 剂 的 DAPT。（ IIa， C）IIa C如果出血 风险较 低，可以考 虑 在 维 持 OAC+ 阿司匹林（ 75-100 mg/ 天）或 氯 匹格雷（ 75 mg/ 天）双 联疗 法 12 个月之后，行OAC+ 阿司匹林（ 75-100 mg/ 天） + 氯 匹格雷（ 75 mg/ 天）三联疗 法， 维 持治 疗 6 个月。IIa C如果出血 风险较 高，不管植入支架的 类 型如何，可以考 虑 在 维 持 OAC+ 阿司匹林（ 75-100 mg/ 天）或 氯 匹格雷（ 75 mg/ 天）双 联疗 法 12 个月之后，
15、行 OAC+阿司匹林（ 75-100 mg/ 天） + 氯 匹格雷（ 75 mg/ 天）三 联疗 法， 维 持治 疗 1 个月。IIb C对 于部分特殊患者，可以考 虑 将三 联疗 法更 换为 OAC+ 氯 匹格雷（ 75 mg/天）双 联疗 法。IIb B不建 议 将替格瑞洛或者普拉格雷列入三 联疗 法方案。 III C3. 血管穿刺路径和支架类型4. 对于一般患者，可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物，维持 1 年。（ IIa， C）推荐 级别水平证 据水平对 于冠脉造影和 PCI 手 术 ， 桡动 脉路径 优 于股动 脉。I A对 于需要服用 OAC 的患者，新型 药 物洗脱
16、支架（ DES） 优 于裸金属支架（ BMS）。IIa B关于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和输血的建议 对于因 VKA 相关出血事件而面临生命危险的患者，建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII。另外，若需要反复静脉注射维生素 K（ 10 mg），建议缓慢注射给药。（ IIa， C） 对于因 NOAC 相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者激活凝血酶原复合物。（ IIa， C） 对于贫血但无活动性出血证据的患者，如果出现血液动力学受损、血细胞比容 25% 或者血红蛋白水平低于 7 g/dL
17、，可以考虑输血。（ IIb， C）非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脉造影和血运重建l 患者至少具备一项极高危标准，立即（ 2 h）行介入治疗。（ I， C）2. 患者至少具备一项高危标准，早期（ 24 h）行介入治疗。（ I， A）3. 患者至少具备一项中危标准 72 小时内行介入治疗。（ I， A）4. 无上述危险指标以及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查。（ I， A）5. 对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心，推荐经桡动脉途径冠脉造影和 PCI。（ I， A）6. 对于需要行 PCI 的患者，推荐植入新一代药物洗脱支架。（ I， A）7. 对于多支冠脉病变的患者，
18、推荐根据临床情况、合并症以及疾病严重程度选择血运重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI或冠脉搭桥手术）。（ I， C）8. 对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板（ 30 天）治疗的患者，考虑使用新一代药物洗脱支架。（IIb， B）关于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性肾脏疾病治疗的建议推荐 级别水平证 据水平建 议对 所有患者 检查肾 小球 过滤 （ GFR） 评 估 肾脏 功能。 I C对肾 功能正常的患者 给 予一 线 抗栓治 疗 ，根据具体情况 进 行 计 量调 整I B建 议 根据 肾 功能障碍的程度，将胃 肠 外抗凝 药 物更 换为 普通肝素或者 调 整璜达肝癸 钠 、低分子
19、肝素、比伐 卢 定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制 剂 的 剂 量。I C当 GFR 30 mL/min/1.73m2 时 ，将皮下注射或静脉注射的抗凝药 物改 为 普通肝素 输 注。I C若患者 预 行有 创检查 或治 疗 ，建 议 使用低渗或等渗造影 剂 。 I A推荐 级别水平证 据水平仔 细权 衡 风险 利益比，尤其是考 虑 到 肾 功能不全的 严 重程度之后，如果有必要的 话 ，建 议 行冠脉造影 检查 。I B若患者 预 行 PCI 治 疗 ，建 议 首 选 新一代的 DES，而不是 BMS。I B若患者患有多支血管病 变 的冠脉疾病（ CAD），且手 术风险在可接受的范 围 内， 预 期寿命超 过 1 年， 则 CABG 优 于 PCI。IIa B若患者患有多支血管病 变 的冠脉疾病（ CAD），但手 术风险在超出了可接受的范 围 ， 预 期寿命 1 年， PCI 优 于 CABG。IIa B
