1、屈光不正和老视的临床处理,近 视,人眼屈光力相对于眼轴过强的一种屈光不正，即在调节静止状态下，外界平行光线进入眼内后聚焦于视网膜感光细胞层之前，即远点移近的一种屈光状态。,一、近视矫正的光学原理,应用合适的凹透镜或类同于凹透镜的原理方法，使平行光线发散，使其进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上 。 近视矫正的基本原则是在视力最佳的同时感觉舒适和用眼持久。,近视矫正方法有许多种 常用的如框架眼镜、角膜接触镜、准分子激光手术。 正在研究的如药物预防或治疗、视觉训练等，,二、框架眼镜,框架眼镜是矫正近视最普遍和最简便的方法。 优点：安全、简便、经济。 缺点：改变了自然面容。 框架眼镜镜片材料主要有玻璃和树
2、脂。 玻璃镜片耐磨性好、折射率较高，但较重、易碎。 树脂镜片不易破碎、较轻、抗紫外线，但易磨损。,矫正屈光不正的眼镜必须重视以下几个标准：,1.镜片屈光度。 2.前倾角：为了保证视线与光学中心重合，眼镜的前倾角应在与脸平面的垂直线夹角815，近用镜的前倾角比远用镜大。 3.顶点距离与顶点屈光度：角膜的前顶点与眼镜片的后顶点距离称为顶点距离，顶点距离一般为1215mm，顶点距离的改变会使镜片的顶点屈光度变弱或变强，远移使正度数屈光力增加，近移使正屈光力减少；远移使负度数屈光力减少，近移使负屈光力增加。 4.光学中心：双眼镜片的光学中心应同在一水平线上，因为视轴与光学中心不重合就会产生棱镜效应。眼
3、镜在加工时，必须通过镜片的光学中心偏移镜架的几何中心的位移而达到眼镜处方的瞳距。,三、角膜接触镜,角膜接触镜的矫正原理与框架眼镜基本相同，不同之处为角膜接触镜与角膜直接接触，减少了框架眼镜所致的像放大率问题 。,(一)角膜接触镜类型,角膜接触镜从材料上分为软镜和硬镜,1.软镜,软镜由含水的高分子化合物制成，镜片透氧性与材料的含水量和镜片厚度有关。 软镜的特点是：验配较简单、配戴舒适。镜片更换方式有传统型(更换周期较长)、频繁更换型和抛弃型。软镜易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎(GPC)、角膜炎症等并发症。,2.硬镜,目前所用的硬镜一般是指硬性透氧性接触镜(简称RGP)，由质
4、地较硬的疏水材料制成，其透氧性较高。硬镜的特点是透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳，但验配较复杂、配戴者需要一定的适应期。,(二)角膜接触镜验配基础,配适角膜接触镜时，应先进行验光，以确定眼镜矫正的镜片度数。以此为基础，进行矫正。,1.角膜顶点度的换算2.角膜曲率测量 3.配戴临床评估戴镜视力镜片在眼内的中心定位镜片的移动度配戴者的主观感受和接受程度4.护理和随访眼检查,四、手术治疗,1.角膜屈光手术,角膜屈光手术是在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。根据是否采用激光又分为非激光性和激光性手术。非激光方法比较常用的有放射状角膜切开术、角膜基质环，激光方法比较常见的有准分子激光角膜切
5、削术、准分子激光角膜原位磨镶术等。,(1)放射状角膜切开术(RK),其原理是通过在角膜前表面的中央区以外区域行对称的放射状切开，通过切口愈合收缩，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。,(2)角膜基质环植入术(ICR，ICRS),其原理是通过在旁中央区的角膜层间植入由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成的一对半环或一个圆环使该区角膜局部隆起，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。,(3)准分子激光角膜切削术,PRK治疗近视的原理是按照预先设置的切削程序应用准分子激光切削角膜中央区浅表组织(相当于去除一个凸镜片)，使之变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的 。
6、治疗远视则是通过切削角膜旁中央区浅表组织(相当于去除一个凹镜片)，使角膜中央区变凸，屈光力增强，从而矫正远视。,术后主要并发症为角膜上皮下浅表混浊(haze)，屈光度数回退和视力减退，其他还有过矫、欠矫、夜间眩光、不规则散光、单眼复视、最佳矫正视力下降和感染等。,(4)准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK ),LASIK的特点是利用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣，掀开角膜瓣后作基质层的激光切削。,2.眼内屈光手术,眼内屈光手术是在晶状体和前房施行手术以改变眼的屈光状态。根据手术时是否保留晶状体又分为两类：一类摘除晶状体。另一类不摘除晶状体。,3.巩膜屈光手术,后巩膜加固术。后巩膜加固术在高度近
7、视的发病初期，通过巩膜加固的方法来加强巩膜的抵抗力，阻滞近视的发展，,五、其他 1.药物疗法 2.青少年阅读加光镜和渐进镜 3.角膜塑型镜(Ortho-k),第二节 远视的矫正,远视是指平行光束经过调节放松的眼球折射后成像于视网膜之后的一种屈光状态。,一、远视矫正的光学原理,远视的矫正就是将平行光会聚后聚焦在视网膜上。采用了凸透镜的原理 。,二、远视的临床处方,远视，特别是中高度远视，容易诱发弱视或斜视，因此早期发现远视并及时做出最佳矫正方案比任何屈光矫正的需求都重要。,1.矫正远视与年龄,各年龄段的远视患者的一般矫正规则：,(1)刚出生到6岁，除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常，显性远视即
8、使达2D左右，可不需要矫正； (2)620岁，如果症状确实，可给予正镜片矫正，但一般主张保守。如果都给予全矫，会由于习惯性的调节而出现视物模糊。由于年龄轻，调节相对较强，正镜度数应做较大减量以利于适应； (3)2040岁的成人患者，屈光状态已经比较稳定。随年龄增长调节幅度逐渐下降，隐性远视逐渐转换为显性远视。如果出现症状，远距离可给予正镜片矫正，度数可做适度减量；近距离则需全矫； (4)40岁后，患者逐渐开始老视，随着显性远视的增加，看近、看远都需要正镜片矫正。远距离可做少许减量，近距离应予以全矫。此年龄段可采用双光镜矫正； (5)内斜：尽可能全矫，有可能需要近附加； (6)外斜：给予部分矫正
9、，以减少继发外斜的因素。,2.睫状肌麻痹验光结果的理解,当雾视或其他方法都不能控制调节时，可以进行睫状肌麻痹。,睫状肌麻痹验光结果与处方关系的经验,实例1实例2 临床上，理想的睫状肌麻痹剂应该起效快、作用时间短并且残余调节量小，如环戊通和托吡卡胺。其他麻痹剂如阿托品、东莨菪碱和后马托品更常用于一些手术前(如斜视)，严重的调节张力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜粘连。但是，使用任何一种麻痹剂，都要进行残余调节的测量，这样可以清楚药物作用的效果。,三、框架眼镜和角膜接触镜,远视患者选择角膜接触镜不如近视者广泛的原因有：远视者的比率远比近视低，特别是亚洲人种。部分轻中度远视者在年轻时利用了调节无须矫正，
10、出现症状需要矫正的时候已经为中老年人，他们相对不追求角膜接触镜所提供的自然面容要求，同时对于角膜接触镜的依从性较差。,四、屈光手术,第三节 散光的矫正,散光指的是平行光通过眼球折射后所成的像并非一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线的一种屈光状态。 散光分为规则散光和不规则散光。最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。,一、规则性散光的处理,(一)框架眼镜矫正 1.低度散光 2.逆规散光 3.明显散光 4.斜轴散光,(二)角膜接触镜矫正,1.低度散光 2.中度散光 3.高度散光,(三)手术治疗,矫治近视的手术方法，如PRK， LASIK等亦可以矫治散光，但
11、对其散光量、处方中的球性成分和柱镜成分的比率有一定的限制或要求。,二、不规则性散光的处理,(一)角膜接触镜 可采用硬性透氧性角膜接触镜(RGP )进行矫正，其原理是：RGP可在镜片和眼球角膜之间产生泪液镜，弥补角膜表面的不规则形态，从而达到矫正目的。 (二)手术治疗 对于严重影响视力、角膜接触镜无法矫正的不规则散光但符合适应症的患者，也可采用屈光手术治疗，如前所述，波前像差引导的LASIK技术对于不规则散光的治疗可能会带来突破。,第四节 屈光参差的矫正,如果双眼在一条或者两条子午线上的屈光力存在差异，称为屈光参差。屈光参差超过2.50 D后，可能会出现视觉融像的困难，会出现一些临床症状。,一、
12、儿童患者,对于儿童而言，屈光参差应予以全矫，以保证清晰像成于视网膜上，尽可能地刺激其双眼视功能，防止弱视或抑制的发生。,(一)框架眼镜,对于儿童来说，通常采用聚碳酸酯镜片的框架眼镜全天配戴。即使可以配戴角膜接触镜，也应该有框架镜备用。,(二)角膜接触镜,戴框架镜会有以下弊端：由于度数高，镜片厚、重因不等像，无法融像，产生复视侧方的棱镜作用而影响周边视野因为眼镜框架原因而产生“像跳”现象,(三)人工晶状体植入(IOL),因为3岁以下儿童的眼球发育尚不健全，给IOL度数的计算带来困难。,二、成人患者,(一)一般应鼓励矫正 (二)欠矫或全矫 (三)使用问题 (四)建议配戴角膜接触镜，降低视网膜像大小
13、的差异，提高配戴接受度和舒适度。,第五节 老视的矫正,老视是一种生理现象，随着年龄的增大，晶状体的调节能力变弱，于是出现近距离工作的困难，即看近不清楚的现象。,一、框架眼镜矫正,1.单焦老视镜 2.双焦老视镜 3.渐进多焦点镜 优点：连续的清晰视觉，眼调节更加自然，渐变区视觉良好，视觉符合生理特点，不存在跳像，外形美观。 缺点：镜片周边存在像差，有周边变形、视远区周边视力受限的现象，需要较长适应期，由于中、近距离的视野相对较小，头的运动相对增加。,二、角膜接触镜矫正,1.单眼视角膜接触镜 2.双焦和多焦点角膜接触镜,三、角膜接触镜联合框架眼镜,适用于年轻时一直戴角膜接触镜矫正屈光不正而出现老视，平时看远的不愿戴眼镜者。远用时可戴用角膜接触镜，近用加上阅读附加度数。,四、手术治疗,1.调节性人工晶体植入术 2.非调节性人工晶体植入术 3.巩膜扩张术 4.LASIK手术 5.射频传导性热角膜成型术（CK）,谢 谢！,
