个人健康信息承诺书姓名 身份证号性别 手机号码本人承诺：1、本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例。2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。3、本人过去 15 天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过 500 例的省份）人员有密切接触。4、本人过去 15 天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过 500 例的省份）。5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人: 年 月 日 说明: 1、各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2、法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
