1、苏北人民医院 吴莹莹急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018年背 景l 急性非静脉曲张性上消化道 出血 (ANVUGIB)是 临床最常见的危重急症之一 ， 2009年、 2015年分别颁布了 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 1、 2，对 我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治 起了 很好的指导作用 。1. 急性 非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2009, 杭州 ). 2009;10(29):682-6862. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2015, 南昌 ). 2019;2(36):77-85背 景l 急性非静脉曲张性上消化道出 血 (ANVUGIB)是 临床最
2、常见的危重急症之一 ， 2009年、 2015年分别颁布了 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 1， 2，对 我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。l 近 3年 来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的认识和进展， 于 2018年 再次组织相关领域的专家，结合近年来 国内外 高质量临床证据及参考相关指南，对 2015年颁布 的 指南进行了修订 。1. 急性 非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2009, 杭州 ). 2009;10(29):682-6862. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2015, 南昌 ).
3、2019;2(36):77-85定 义l 急性非静脉曲张性上消化道 出血 (acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是 指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张 性 疾病 引起 的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 。1. 中华消化内镜杂志 . 2019;2(36):77-85定 义l 急性非静脉曲张性上消化道 出血 欧洲普通人群消化道出血的年化发生率为 19.4 57.0/10万人Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13 Online Suppl.
4、Table 1.定 义l 急性非静脉曲张性上消化道出血 Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率定 义l 急性非静脉曲张性上消化道出血 Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为 8.6%2018版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI循环衰竭征象内镜检查（ 24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血 静脉曲张 非静脉曲张进一步检查 相应处理 风险评估内镜下止血静脉大剂量 PPI成功PPI或 H2
5、RAs治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否 是有 无低危高危是否是否否 是否2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l 症状及体征：呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭 征象生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI诊 断l 症状及体征： 呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率 加快、血压降低等急性上消化道出血诊断基本可成立诊 断l 症状及体征： 呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象呕血周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率 加快、血压降低等部分患者：出
6、 血量较大、肠蠕动过快，也可出现 血便 。黑便 / 血便诊 断l 症状及体征： 呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率 加快、血压降低等少数患者：仅 有 周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l 症状及体征：呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭 征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、 Hct与血尿素氮等，需要注意 Hct在 24 72h后才能真实反映出血程度。生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 P
7、PI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象ANVUGIB的诊断l 症状及体征：呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭 征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI2018版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI循环衰竭征象内镜检查（ 24h内）否ANVUGIB的诊断l 症状及体征：呕血 和 /或 黑便 伴或不伴
8、 周围循环衰竭征象l 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后 24h内进行，并备好止血药物和器械。2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（ 24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断l 症状及体征：呕血 和 /或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象l 内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有 2个以上的
9、病变，要判断哪个是出血性病灶。有循环衰竭征象者，如心率 120次/min，收缩压 30 mm Hg、血红蛋白 40mm、 肿瘤长径 20mm、 服用 抗栓药物 (尤其 是 2种抗 栓药物 ) 、 平坦 /凹陷型病变 、 组织病理类型为癌 、 病变位于胃小 弯侧 、 伴有溃疡 、 合并 心 脏病 /肝硬化 /慢性肾病 /血液透析 、 操作 时间 长 (60 min)2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（ 24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血l 是指经常规内镜检查 (包括胃镜与结肠镜 )不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出
10、血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和 (或 )黑便、血便等肉眼可见的 出血。 可行下列 检查：1. 仍 有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗 。2. 在 出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或 CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单 (双 )气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变 。ANVUGIB的病因诊断生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（ 24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血 静脉曲张是否否 是进一步检查 相应
11、处理生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（ 24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血 静脉曲张 非静脉曲张是否否 是进一步检查 相应处理 风险评估出血严重度与预后的判断生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量 PPI出血严重度与预后的判断1. 实验室检查： 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 (Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。出血严重度与预后的判断1. 实验室检查：常用项目包括隐
12、血试验 2. 活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。1. 临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血： 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃； 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白浓度和 Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 胃管抽出物有较多新鲜血。2. 内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于
13、再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的 Forrest分级 (图 1 6)。出血严重度与预后的判断1. 实验室检查：常用项目 包括隐血试验 2. 活动性 出血的判断 ： 症状 好转、心率及血压稳定、尿量 足提示 出血停止 。图 1 6：出血性消化性溃疡的改良 Forrest分级，分别 为：1. Forrest Ia (喷射样出血 )、2. Forrest Ib (活动性渗血 )、3. Forrest IIa (血管裸露 )、4. Forrest IIb(血凝块附着 )、5. Forrest IIc (黑色基底 )、6. Forrest III (基底洁净 )，推荐 对 Forrest分级 I
14、a-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。出血严重度与预后的判断1. 实验室检查：常用项目 包括隐血试验 2. 活动性 出血的判断 ： 症状 好转、心率及血压稳定、尿量 足提示 出血停止 。Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（ %）Ia 喷射性出血 55Ib 活动性渗血 55IIa 血管显露 43IIb 附着血凝块 22IIc 黑色基底 10III 基底洁净 5我国的出血性溃疡中 43.4%为高危溃疡 (Forrest IaIIb)，但其中仅 25.2%接受内镜下止血治疗。然而近期有研究 显示， Forrest Ib类溃疡再出血率较低，可能需要重新评估。 出血性消化性溃疡的 Forrest分级及再出血风险
