1、2014年（年（ AHA/ASA） 脑卒中和短暂性脑缺血脑卒中和短暂性脑缺血 发作发作预防指南预防指南 解读解读美国心脏协会 （ AHA） /美国卒中协会 （ ASA） 为医疗保健专业人员的指导方针作者：韩春赓Kernan et al， Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA.Stroke. 2014;45:01-77.指南简介 2014年 5月 1日，美国心脏协会和美国卒中协会（ AHA/ASA）发布了 2014年卒中和短暂性脑缺血发作（ TIA）二级预防指南，该指南是对 2011年版本的进一步更新，全文在线发表于 Stroke 杂
2、志。 美国每年新增的缺血性卒中患者超过 69万，每年有近 24万之多罹患短暂性脑缺血发作（ TIA）。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为 3%-4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或 TIA患者卒中的复发率。 美国神经病学会肯定了该指标值作为神经科医生的教育工具。 由美国神经外科医师和神经外科医师协会大会批准 。 与 2011年卒中相比， 2014年卒中指南的更新意见如下。 2014版本新增 睡眠呼吸暂停 和 主动脉弓粥样硬化斑块 部分，而糖尿病部分扩展到 糖尿病前期 。新版本强调了 生活方式 以及 肥胖 作为潜在靶点
3、的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。 新增 营养 部分内容，并对 颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜 部分进行大幅修改，从而和近期发布的 AHA/ACCP指南相一致。 妊娠及颅内动脉粥样硬化 也被大幅度改写。指南中去掉了 弥漫性血管角质瘤 Fabry病 章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。 新版指南认为 临床无症状的脑卒中 是二次预防的关键切入点以及预防点，而 脑成像 是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结
4、并且将其纳入本指南相关章节中。内容 2014版建 议 同 2011版相比的 变 化高血 压 缺血性卒中或 TIA患者，初始 发 病几天内，未经 治 疗 的血 压 140/90 mmHg时 ，启 动 降 压 治疗 。但 对 血 压 70%，或 经导 管成像 /无 创 性成像 显示 50%， 围 手 术 期卒中或死亡 风险 的 预 期率 70岁 的患者），尤其 对动 脉解剖 结 构不利于血管治 疗 的患者来 说 ，同 CAS相比， CEA改善预后效果更好。 对 年 轻 患者来 说 ， CAS与 CEA的 围手术 期并 发 症 发 生率（卒中、心梗、死亡）及 长 期同侧 卒中的 发 生 风险 相当（
5、 IIa类 ， B级 ）。新增建 议常 规 来 说 ，不推荐通 过颈动 脉多普勒超声 检查对颅外段 颈动 脉循 环进 行 长 期随 访 成像（ III类 ,B级 ）。新增建 议对 复 发 或 进 展的同 侧 缺血性症状及 远 端 颈动 脉 闭塞，或最佳 药 物治 疗 后的中 颈 段 颈动 脉 闭 塞可考虑调查颈 外 动 脉 /颈 内 动 脉 EC/IC 旁路的用 处 （ IIb类 ， C级 ）。新增建 议内容 2014版建 议 同 2011版相比的 变 化颅 内动 脉粥 样硬化1.对 主要 颅 内 动 脉重度狭窄（ 70%-99%）的近期卒中或 TIA患者（ 30天以内），推荐阿司匹林 联 用
6、 75mg/d的 氯 吡格雷治 疗 90天（ b类 ， B级 ）。新增建 议2.对 主要 颅 内 动 脉中度狭窄（ 50%-69%）的卒中或 TIA患者， 单用 氯 吡格雷、阿司匹林及双 嘧 达莫的 组 合，或 单 用西洛他 唑 的证 据均不充分（ b类 ， C级 ）。新增建 议3.主要 颅 内 动 脉狭窄（ 50%-99%）的卒中或 TIA患者，推荐 维 持收 缩压 140mmHg及高 强 度的他汀 类药 物的使用（ 类 ， B级 ）。同 2013ACC/AHA胆固醇治 疗 指南一致新建议从 IIb类变为 I类4.主要 颅 内 动 脉重度狭窄（ 50%-69%）的卒中或 TIA患者，不建议
7、使用血管成形及支架置入 术 ，因 药 物治 疗 卒中 风险较 低（ 类 ， B级 ）。新增建 议5.主要 颅 内 动 脉重度狭窄（ 70%-99%）的卒中或 TIA患者，不建议 Wingspan支架作 为 初始治 疗 ，即使 对 服用抗血栓 药 物期 间发生卒中和 TIA的患者来 说 （ 类 ， B级 ）。新增建 议6.主要 颅 内 动 脉重度狭窄（ 70%-99%）的卒中或 TIA患者， 单 独使用血管成形 术 或除 Wingspan支架外的其他支架置入 术 ，效果未知，仍需 进 行 试验 研究的（ b类 ， C级 ）。从 50%-99%改 为 狭窄程度 70%-99%7.主要 颅 内 动
8、脉重度狭窄（ 70%-99%）通 过 阿司匹林及 氯 吡格雷治 疗 、 维 持收 缩压 140mmHg及高 强 度的他汀 类药 物的使用后，复 发 的卒中或 TIA患者 单 独使用血管成形 术 或除 Wingspan支架外的其他支架置入 术 ，效果未知，仍需 进 行 试验 研究的（ b类 ， C级 ）。新增建 议8.主要 颅 内 动 脉重度狭窄（ 70%-99%）以及阿司匹林及 氯 吡格雷治疗 后症状 进 展的患者， 单 独使用血管成形 术 或除 Wingspan支架外的其他支架 术 ，效果未知，仍需 进 行 试验 研究（ b类 ， C级 ）。新增建 议内容 2014版建 议 同 2011版相
9、比 变 化房 颤AF对 无其他明 显 病因的急性缺血性卒中或 TIA的患者，在 发 病 6个月内建 议进 行， 针对 房 颤 的心律 监测 （ 约 30天）（ a类 ， C级 ）。新增建 议维 生素 K拮抗 剂 （ VKA）（ 类 ， 证 据等 级 A级 ）、阿 哌 沙班（ 类 ， 证 据等 级 A级 ）和达比加群（ 类 ， 证 据等 级 B级 ）均可用于非瓣膜性 AF患者卒中复 发 的 预 防。如果患者已 经进 行VKA治 疗 ， 应 根据患者情况，个体化的 选择 合适抗血栓 药 物（ 风险 因素、成本、耐受率、患者医院及潜在 药 物反 应 其它 临床特征：包括 肾 功能及既往 INR控制范
10、 围 ）。1.阿 哌 沙班和达比加群 为 的新推荐；2.关于 药 物 选择 的新文字利伐沙班推荐用于非瓣膜性房 颤 患者卒中复 发 的 预 防（ a类 B级）。新增建 议口服抗凝 药 （ 华 法林或新 药 ） 联 合抗血小板 药 物的治 疗 ，不再建议用于所有缺血性卒中或 TIA患者。但 对 合并明 显临 床冠状 动 脉疾病（ CAD）患者，尤其是有急性冠状 动 脉 综 合征或置入冠状 动 脉支架的患者是合理的（ b类 ， C级 ）。新增建 议房 颤 伴缺血性卒中或 TIA的患者，不能 应 用口服抗凝 药时 ，推荐使用 单 独阿司匹林的治 疗 （ 类 ， A级 ）。阿司匹林 联 用 氯 吡格雷
11、的治 疗 ，也可能是合理的（ b类 ， B级 ）。1.从 2011版本改写2.由 类 推荐 类别变为 b类大多伴房 颤 的 TIA或卒中患者， 应 在神 经 学症状出 现 14天内开始口服抗凝 剂 治 疗 （ a类 ， B级 ）。新增建 议一旦患者出血性 转 化的 风险 很高 时 （大面 积 梗死、起始成像的出血性 转 化、未控的高 压 或出血 倾 向），建 议 推 迟 到 14天后开始口服抗凝 剂 的治 疗 。（ a类 ， B级 ）。新增建 议应 用 WATCHMAN设备 封堵左心耳。 对 伴房 颤 的缺血性卒中或 TIA患者效果尚不明确（ b类 ， B级 ）。新增建 议内容 2014版建
12、议 同 2011版 变 化心梗或栓塞有缺血性卒中或 TIA，且通 过 超声心 动图 或其它影像学检查 方法 显 示：急性前壁 ST段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运 动 或运 动 障碍的患者，可考 虑 使用 VKA治 疗 （目 标 INR： 2.5，范 围 ： 2.0-3.0之 间 ） 3个月。（ b类 ， C级 ）新增建 议TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并 发 左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运 动 异常，伴左心室射血分数40%，并且因非出血性不良事件不能耐受 VKA治 疗 的患者，建 议 考 虑 阿 哌 沙班、低分子肝素（ LMWH）、达比加群或利伐沙班作 为
13、VKA的替代， 进 行 3个月的治疗 ；从而 预 防 TIA或卒中的复 发 （ b类 ， C级 ）新增建 议心肌病对窦 性心律的缺血性卒中或 TIA，通 过 超声心 动图 或其它影像学 设备检查 ， 显 示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐 进 行 VKA抗凝治 疗 3个月（ 类 ， C级证据）。新增建 议置入人工左室 辅 助 设备 的卒中或 TIA患者，在无重要禁忌症 时 （活 动 性消化道出血），使用 VKA治 疗 （目 标INR： 2.5；范 围 ： 2.0-3.0之 间 ）是合理的（ a类 ， C级 ）。新增建 议对窦 性心律的缺血性卒中或 TIA患者，并 发扩张 型心肌病（左心室射
14、出分数 35%）、限制型心肌病、人工左心室心室 辅 助 设备 ，因 为 非出血性不良事件而不能耐受VKA治 疗时 ， 应 用阿 哌 沙班、达比加群或利伐沙班 进 行卒中复 发 的 预 防，其效果尚不明确（ b类 ， C级 ）。新增建 议内容 2014版建 议 同 2011版相比的 变 化瓣膜性心 脏 病有 风 湿性二尖瓣病 变 的缺血性卒中或 TIA伴 AF的患者，建 议进 行VKA长 期治 疗 （ INR：目 标值值为 2.5；范 围 ： 2.0-3.0）（ 类 ， A级 ）。1.去掉了无 AF患者2.从 2011年的 a类 2推荐类别 改 为 类有 风 湿性二尖瓣病 变 而无 AF或其它病
15、因的缺血性卒中或 TIA患者，长 期 VKA治 疗 （ INR：目 标值值为 2.5；范 围 ： 2.0-3.0）可能会代替抗血小板治 疗 （ b类 ， C级 ）。新增建 议 ，关注无 AF的患者有 风 湿性二尖瓣病的缺血性卒中或 TIA的患者；在充足 VKA治 疗 情况下，可考 虑联 用阿司匹林的治 疗 （ b类 ， C级 ）。新增建 议有二尖瓣 钙 化的但无 AF的缺血性卒中或 TIA患者，建 议 使用抗血小板治 疗 （ 类 ， C级 ）。由 b类 推荐 类别 改 为 I类针对 二尖瓣脱垂而无房 颤 或其它抗凝指征的缺血性卒中或 TIA患者，建 议 使用抗血小板 药进 行抗凝治 疗 （ 类
16、 ， C级 ）。由 b类 推荐 类别 改 为 I类人工心瓣膜有人工主 动 脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA病史的患者，建议使用 VKA治 疗 （ INR：目 标值值为 2.5；范 围 ： 2.0-3.0）（ 类 ， B级 ）。新版修改后重点关注主动 脉瓣有人工二尖瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA病史的患者，建 议 使用 VKA治 疗 （ INR：目 标值值为 3.0；范 围 ： 2.5-3.5）（ 类 ， C级）。1.新版修改后重点关注二尖瓣；2.修改了二尖瓣相关的INR目 标值有人工二尖瓣或主 动 脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA病史的患者，如果其出血 风险较 低， 则 建
17、议 使用 VKA联 用阿司匹林 75-100mg/天 进 行治 疗 （ 类 ， B级 ）。新增建 议有生物二尖瓣或主 动 脉瓣并且置入前便有缺血性卒中或 TIA病史的患者，如瓣膜置 换 3-6个月后无抗凝治 疗 指征 时 ，建 议 使用阿司匹林 75-100mg/天 长 期治 疗 （ 类 ， C级 ）。新指南推荐 优 先使用阿司匹林抗凝内容 2014版建 议 同 2011版相比的变 化抗血小板治 疗对 小缺血性卒中或 TIA患者 发 病 24小 时 内，建 议使用阿司匹林 联 合 氯 吡格雷持 续 治 疗 90天（ b类 ， B级 ）。新增建 议有缺血性卒中或 TIA及房 颤 与冠心病病史的患
18、者，使用 VKA联 用抗血小板治 疗 从而降低缺血性心 脑 血管事件的效果尚不明确（ b类 ， C级 ）。新增建 议主 动 脉弓粥 样 硬化斑 块有主 动 脉弓粥 样 硬化斑 块证 据的缺血性卒中 /TIA患者，建 议 使用抗血小板 药进 行治 疗 （ 类 ， A级 ）。新增建 议有主 动 脉弓粥 样 硬化斑 块证 据的缺血性卒中 /TIA患者，建 议 使用他汀 药 物 进 行治 疗 类 ， B级 ）。新增建 议有主 动 脉弓粥 样 硬化斑 块证 据的缺血性卒中 /TIA患者， 华 法林抗凝治 疗 同抗血小板 药 治 疗 相比，疗 效尚不清楚（ b类 ， C级 ）。新增建 议4.主 动 脉弓斑
19、 块 剥脱 术 ，并不推荐用于卒中的二级预 防（ 类 ， C级 ）。新增建 议内容 2014版建 议 同 2011版相比的变 化卵 圆 孔未 闭（ PFO）缺血性卒中或 TIA伴 PFO，并且未 进 行抗凝治 疗的患者，建 议进 行抗血小板治 疗 （ 类 ， B级 ）。由 IIa类 推荐 类别改 为 I类缺血性卒中或 TIA伴 PFO以及静脉源栓塞， 为 抗凝治 疗 指征，取决于卒中特征（ 类 ， A级 ）。当抗凝治 疗为 禁忌症 时 ，使用下腔静脉 过滤 器也是合理的（ a类 ， C级 ）。新增建 议.原因不明的缺血性卒中或 TIA伴卵 圆 孔未 闭 患者的患者，如果没有深部静脉血栓（ DV
20、T）的证 据， 现 有 证 据并不推荐 进 行卵 圆 孔未 闭 封堵 术 （ 类 ， A级 ）。由 IIb类 推荐 类别改 为 类有 PFO及 DVT的患者，依据 DVT复 发风险 ，可以考 虑经导 管 设备 的卵 圆 孔未 闭 封堵 术 （ b类 ， C级 ）。新增建 议内容 2014版建 议 同 2011版相比的变 化同型半胱氨酸血症不建 议对 新 发 缺血性卒中或 TIA患者， 进 行高同型半胱氨酸血症的常 规筛查 （ 类 ， C级 ）。新增建 议新 发 缺血性卒中 /TIA伴有 轻 、中度高同型半胱氨酸血症的成年患者， 补 充叶酸、 维 生素 B6和 维 生素 B12可安全降低同型半胱
21、氨酸水平，但目前尚未 显 示出卒中 预 防的作用（ 类 ， B级 ）。从 IIb类 推荐 类别 改为 类高凝状 态 缺血性卒中或 TIA患者 进 行易栓状 态筛查 的效果目前未知（ b类 ， C级 ）。新增建 议缺血性卒中 /TIA患者首次 发 作后，若凝血 试验 异常，根据 临 床及异常情况， 进 行抗凝治 疗 （ b类 ， C级 ）。大量措 词 的修改从IIa 类 推荐 级别 改为 IIb类缺血性卒中 /TIA患者首次 发 作后，若凝血 试验 异常，但未行抗凝治 疗 ，推荐抗血小板治 疗 （ 类 ， A级证 据）。描述更加 坚 定的推荐抗血小板治 疗 的环 境内容 2014版建 议 同 2
22、011版相比的变 化抗磷脂抗体无抗磷脂抗体 综 合征其它症状以及可以解 释 缺血性事件病因（ 动 脉粥 样 硬化、 颈动 脉狭窄或房 颤）的缺血性卒中或 TIA患者，不建 议进 行抗磷脂抗体的常 规检测 （ 类 ， C级 ）。新增建 议有抗磷脂抗体但不 满 足抗磷脂抗体 综 合征 标 准的缺血性卒中或 TIA患者，建 议 使用抗血小板 药 物治 疗 （ 类 ， B级 ）。阐 明推荐抗血小板 药进 行抗凝的环 境符合抗磷脂抗体 综 合征 标 准缺血性卒中或 TIA患者，如果尚未 进 行抗凝治 疗 ， 则 可以建 议 使用抗血小板 药进 行治 疗 （ 类 ， A级 ）。新增建 议镰 状 细 胞病伴
23、 镰 状 细 胞病的缺血性卒中或 TIA患者，建 议进行慢性 输 血从而将血 红 蛋白 S降低至 总 血 红 蛋白的 30%以下（ 类 ， B级 ）。从 IIa 类 推荐 级别变为 I类内容 2014版建 议 同 2011版相比的 变 化妊娠 1.对 于高危状 态 需要抗凝治 疗 的缺血性卒中或 TIA妊娠患者，可考 虑 下述方法：a：妊娠期 间 每日 2次 进 行 LMWH注射， 调 整 剂 量使注射后4小 时 可以达到厂商推荐的抗 -Xa峰 值 ，或： bb：妊娠期 间 皮下注射 剂 量 调 整的普通肝素（ UFH）， 12h/次；以保 证 中位 aPTT至少是 对 照 组 的两倍或将抗
24、-Xa肝素水平 维 持在 0.35-0.7U/mL，或： cc：先使用 UFH或 LMWH直到第 13周，随后使用 维 生素 K 拮抗 剂 VKA替代，直至分娩再重新 应 用 UFH或 LMWH（ a类 ， C级 ）。描述更加 详细 从而和最近的一 项 声明一致2.缺血性卒中或 TIA妊娠患者，因高危状 态 接受 调 整 剂 量的LMWH治 疗 ，若 计 划分娩， 则 引 产 或剖 宫产 前停用LMWH24h是合理的（ a类 ， C级 ）。新增建 议3.妊娠期外抗血小板治 疗风险较 低的患者， 应 根据 临 床情况在妊娠早期 进 行 UFH、 LMWH治 疗 或不治 疗 的 选择（ b类 ，
25、C级 ）。新增建 议4.在妊娠期外 应该 接受抗血小板治 疗 的低危患者， 怀 孕的前三个月后低 剂 量阿司匹林（ 50150 mg d）是合理的（ IIa类 ； B级证 据）。修 订 建 议哺乳 妊娠期外需要接受抗凝治 疗 的高危状 态 的患者，在哺乳期推荐 应 用 华 法林、 UFH或 LMWH是合理的（ a类 ， C级 ）。新增建 议妊娠期外抗血小板治 疗风险较 低的患者，在哺乳其可考 虑使用低 剂 量阿司匹林（ b类 ， C级 ）。新增建 议内容 2014版建 议 同 2011版相比的变 化颅 内出血后抗凝治疗1.脑 出血后抗血栓治 疗 依 赖 于复 发 性 脑 出血的 风险 和病人的
26、 总 体状况， 动 脉或静脉血栓相关栓塞的 风险 决定了抗栓治 疗 ，因此必 须对 每个病人个体化治 疗 。一个相 对较 低复 发脑 出血的 风险 的患者会出 现 相 应 神 经 系 统 的整体功能偏低，抗血小板 剂 可用于 预 防缺血性 脑卒中（ IIb类 ； B级 ）。2.病人需要恢复或开始抗凝治 疗 急性 脑 出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下血 肿 ，最佳 时 机是不确定的。然而， 对 大多数患者来 说 ，适宜的 时间 1周（ IIb类 ； B级 ）3.出血性 脑 梗塞的患者，根据 临 床具体情况和抗凝治 疗 的指示，可考 虑继续 抗凝治 疗 （ IIb类； C级 ）。无明 显 修改高 风险 人群的特殊建 议1.对 政府 认 可、基于整体人群制定的循 证 指南的实 施情况 进 行 监 督是改善高危人群健康、促 进 行为 、减少卒中医 疗 差距的基 础 （ I类 ； C级 ）。2.推荐展开以医院 为 基 础 的自 发 的 质 量 监 督和改进项 目，从而提高政府 认 可、基于整体人群制定的卒中二 级预 防循 证 指南的依从性（ I类 ； C级 ）新增建 议
