1、急诊科快速心律失常药物治疗策略(3),首都医科大学宣武医院急诊科,房颤处理流程-2010 ESC指南,2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念变化,强调了房颤处理的整体观念抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇,急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南,急性期治疗：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制 1.转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,2
2、010 ESC指南房颤症状 EHRA分级,I级：无症状II级：轻度症状，日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行日常活动,室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法,节律控制,心室率控制,节律控制失败,仍有症状,永久房颤,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,药物维持窦律的原则,1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,胺碘酮用于房颤药物复律-
3、推荐级别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）,胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较,胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626项与安慰剂对照的研究（595例患者） 7项与Ic对照研究（579例患者）,应用静脉胺碘酮转复房颤的
4、研究,大多数转复时间6-8 h成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48,心房颤动/心房扑动,评价?血流动力学是否稳定 ?是否有心功能受损 ?有否预激综合征 ?房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 !控制心室率是基本措施 !转复窦律是选择性措施 !抗凝治疗是必要措施,问题,如何选择药物控制房颤患者心室率？A.静脉使用胺碘酮B.静脉使用西地兰C.静脉使用地尔硫卓(合贝爽)D.静脉使用受体阻滞剂E.其它,2010ESC房颤指南-心室率控
5、制,受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂,洋地黄类胺碘酮,如果合并预激，类抗心律失常药物或胺碘酮,如果合并预激，受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、ATP等为禁忌,急性心室率的控制,急性期室率控制目标80-100bpm,洋地黄制剂控制室率,起效时间60min，达峰时间6h对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好不作为快速房颤控制室率的一线药物仅用于心衰或左室功能不全以及活动很少、没必要控制活动时心室率的患者,胺碘酮控制室率-2010ESC房颤指南,静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h室率
6、控制通常需要1小时左右在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选,2010房颤指南-转律,血液动力学不稳定？,电复律,结构性心脏病？,Iv 胺碘酮,心脏复律的药物应用,心脏复律的药物应用不同药物转复作用的比较,几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（90%vs64%)一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕酮49%，但伊布利特组10%患者出现非持续性室速药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等,2011 AHA/HRS 房颤处理指南 推荐宽松心率控制,对于左心室功能稳定（左室射血分数40%）的持续性房颤患者，与
7、目标静息心率110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率80次/分或6分钟步行试验中心率110次/分的严格心率控制策略无益（，B）。,2011 AHA/HRS 房颤处理指南 决奈达隆预防房颤复发,对于阵发性房颤患者或持续性房颤转复后的患者，决奈达隆可降低心血管事件导致的住院率（a，B）。决奈达隆禁用于NYHA 级心衰患者或既往4周内失代偿性心衰急性发作的患者，尤其在患者伴左室射血分数（LVEF）降低（LVEF35%）时更不应使用（，B）。指南编写组主席、美国威斯康星心脏病医院L Samuel Wann教授认为，“决奈达隆被证实比胺碘酮更安全，但在处理房颤上疗效稍逊一筹。”,2011 AHA/H
8、RS 房颤处理指南 经导管消融术,专家组对2006年版指南中的某些建议进行了修改：对于症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低且无严重肺病的阵发性房颤患者，经导管消融术在维持窦性心律上是有用的（由a，C改为，A）。此外，对于症状性持续性房颤患者，消融术治疗合理（a，A）；在左房明显扩大或LVEF显著降低的症状性阵发性房颤患者，消融术治疗可能合理（b，A）。,2011 AHA/HRS 房颤处理指南 联合抗栓治疗,在回顾ACTIVE-W研究和ACTIVE-A研究结果的基础上，新指南首次对房颤患者的抗凝和抗血小板联合治疗作出了建议。专家组认为，对于因个人意愿或医生
9、评估不适合口服华法林治疗的房颤患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可降低脑卒中等主要血管事件风险（b，B）。尽管氯吡格雷、阿司匹林和华法林三重联合治疗被推荐用于合并2个以上其他疾病（例如，植入机械人工瓣膜或药物洗脱支架）的房颤患者，但该方案可导致出血并发症，甚至威胁生命。,维持窦律的选择 2011 AHA/HRS 房颤指南,总 结,急性期药物治疗仍然重要，但电转复也是重要手段多形性VT时应注意和TdP鉴别，尤应警惕院内获得性长QT伴TdP胺碘酮仍然是急性期主要用药，但应用剂量仍需因人而异、因病而异 受体阻滞剂终止快速性心律失常作用有限，但是唯一公认降低远期死亡率的药物，是重要的基础用药房颤室率控制受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂可用，重症患者可考虑洋地黄及胺碘酮药物转复房颤有效率相似。胺碘酮可安全用于有器质性心脏病患者。,Thank you !,
