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协和急诊医学高峰论坛-内分泌危象-李伟.pdf

上传人:精品资料 文档编号:11195541 上传时间:2020-02-15 格式:PDF 页数:55 大小:1.05MB
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资源描述

1、 北 京 协 和 医 院 内 分 泌 科 副 主 任 医 师 李 伟 M.D.引言 Diabetic ketoacidosis,DKA Hyperglycaemic hyperosmolar syndrome, HHS Thyroid crisis/storm Addisonian crisis/ Acute adrenal insufficiency Pituitary crisis 000 内容 DKA 1 25% 2 000 000 病 理 生 理 病 理 生 理 酮体生成的机理000 病 理 生 理 70 CoA CoA . pH7.2 Kussmaul pH7.0 . * 2 Na+

2、K +Glu+BUN mmol/L 290 310mOsm/L * 2 Na+K +Glu mmol/L 280 300mOsm/L . Na mmo/L = Na mmo/L +1.6 Glu mg/dl -100/100 DKA DKA DKA 10mmol/l 。 临床表现临床表现 实验室检查 . 实验室检查 16.7 33.3mmol/L 16.7mmol/L CO2CP 10mmol/L, HCO3- HCO3- mmol l pH 20 7.35 15 7.20 10 7.05 实验室检查 + HCO3- (mmol/l) 10 14mmol/l BUN Cr 90% DKA WB

3、C+DC WBC 诊断 1. 13.9mmol/L 2. 3. pH 7.35治疗 一. 病 情 的 观 察 血 糖:每小 时监测一 次(末梢 血糖或静 脉血糖) 电 解质和血 气分析:2 4h 复 查一次 肌 酐和尿素 氮:每4h一次 尿 酮体: 每4h 一次时间 血压 心率 神志 血液检查 Glu Na K Cl Cr BUN 羟丁酸 HCT 有效渗透压 阴离子间隙 DKA和HHS临床情况记录表血气分析 pH PO 2 PCO 2 HCO 3 尿液检查 尿量 尿糖 尿酮体 胰岛素用量 静脉负荷量 小剂量泵速 (u/h )静脉输液量 类型 输液速度 输液总量 其他二. 补液 1. 补液速度

4、失水 达体重10% 以上 最初2h 1000 2000ml 最初24h 4000 5000ml 如有休克,快速输液不能纠正,应输入 胶体溶液 并抗休克 2. 补液种类 前4h输入0.9% 生理盐水 之后可适当输入0.45% 氯化钠 若血糖 250mg/dl ,可换成5%葡萄糖溶液,使血糖维持在 250-300mg/dl *老年患者、充血性心衰或肾功能不全患者需酌情调整补液速 度和液体种类三. 胰 岛 素 治疗 小剂量胰 岛素, 既能有效抑 制酮体生 成, 又能避免 血糖 、血钾、 血渗 透 压下降过 快带 来的 危险 补液的同 时即 开始胰岛 素治 疗 可先给予0.15U/kg 体重(成 人通

5、常为10U )的静脉 胰岛 素负荷量 0.1U/kg*h 速度持续静 脉滴 注(成人 通常 为5 7U/h ) 血糖下降 至13.9mmol/L 后胰 岛素减量 至0.05 0.1U/h 应持续至pH达 到正常并 能正 常进食饮 水 改为皮下 注射 短效胰岛 素后 ,静脉胰 岛素 仍应至少 维持1 2h * 血糖下降速 度约每小 时50 75mg/dl * 如每小时血 糖下降幅 度小 于10% 或50mg/dl ,在排 除其 他可能导 致治 疗 无效的原 因之 后,需适 当增 加胰岛素 用量四. 补钾治疗 总体钾丢失、胰岛素和血pH值升高促使 钾进入细胞 开始治疗时,只要患者血K5.5mmol

6、/L,且尿量足够, 即可开始补钾; 如血K5.5mmol/L 或者患者无尿不予补钾 一般24小时补氯化钾3 6 克 可辅以口服10枸橼酸 钾 血钾(mmol/L ) 补钾量 3.5 40mmol/L (15的氯化钾 10ml加入500ml液) 3.5 4.5 20mmol/L 4.5 5.5 10mmol/L 5.5 停止补钾五. 补碱治疗 pH7.0,HCO 3 - 10mmol/L 补碱 如pH7.0,予5% 碳酸氢钠100ml45min 内输完 30min后复查血气分析,若pH仍7.0,再次补充碳酸氢钠 不 应与胰岛素使用通一通路 补 碱过多过快的不利影响 : 1. 脑脊液pH反常性降低

7、,脑细胞酸中毒 2. 血pH骤然升高,血红蛋白与氧的亲和力 增加 ,加重组 织缺氧 3. 促进钾离子向细胞内 转移六.处理 诱 因 和 防 治 并 发 症 去 除诱因,如 感染 辅 助治疗: 包括吸氧 、下胃管 、 导尿 、 抗心衰、 降 颅内压等 HHS 000 多 见于老年 人,好发 年龄5070 岁 约2/3 病人发病前无 糖尿病病史 病情 危重, 并发症多 ,病死率 高,达40% 胰岛素相对缺乏而非绝对缺乏 , 足以抑制脂肪分解 和酮体生成,但不能抑制血糖升高 应激和感染: 外伤、手术等应激;感染主要是上呼吸道和 泌尿道感染最常见 摄水不足:老年人口渴中枢敏感性下降,幼儿不能主动摄 水

8、 失水过多和脱水: 严重呕吐、腹泻,大面积烧伤,透析治 疗 高糖摄入和输入: 摄入大量含糖饮料、高糖食物,诊断不 明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液 药物: 大量使用糖皮质激素、利尿药等 其他: 急慢性肾功衰竭多 尿 、 多 饮、但多食 不明显 1. 严 重 失 水 唇 舌干裂、 血压下降 、心率加 快、 少 数患者休克,少尿或无尿 2. 神 经 精 神 症 状 表现为 嗜睡、幻 觉、定向 障碍、 上 肢拍击样 粗震颤、 颠痫样抽 搐、失语 、肢体瘫 痪、 昏迷 临 床表 现实 验室 检 查 血糖 常33.3mmol/L(600mg/dl) 血 钠155mmol/L 血 浆总渗透 压350mOs

9、m/L 血 浆有效渗透压320mOsm/L 尿 糖强阳性 、尿酮阴 性或弱阳 性 BUN 、Cr升高 血 清碳酸氢 根 18mmol/L ,或 动脉血pH7.30诊断 中 老年病人 出现以下 情况时, 要 考虑HHS 的 可能 : 1. 进 行性 意识障碍 伴脱水 2. 合 并感 染、手术 等应激时 出现多尿 3. 大 量摄糖、输糖 或用使血糖升高的药物时, 出 现 多尿和意 识障碍 4. 水 入量不足,失 水或应用利尿剂,脱水治疗 及 透析 治疗者诊 断要 点 中 、老年人 有进行性 意识障碍 和严重脱 水,而 无 明显Kussmaul 呼吸 有 中枢神经 系统症状 和体征 血 糖及血浆 渗

10、透压明 显升高 无 酸中毒 尿 糖强阳性,尿酮体弱阳性或阴性 胰岛素用量较小。 补液宜更积极,100ml/kg,多需开 两条通路,并口服补 液,不宜使用糖盐水 。 治疗前已休克,先输等渗盐水和胶体溶液 如无休克或休克已纠正,可输低渗盐水(0.6%) 5葡萄糖 278mmol/L 为等渗(糖浓度为正常血 糖50倍),5%葡萄糖盐水 586mmol/L 为高渗, 两者早期均不宜使用 其他:同DKA ,注意避免脑水肿及 心衰,可较积极地使 用甘露醇和肝素。 治 疗要 点治疗要点 1.补液扩容 可用生理盐水、胶体液、5% 葡萄糖液,必要时 可用血浆或全 血 2. 补 碱纠酸 当血PH7.0 ,应积极充

11、分补碱,直至pH达到7.2。 补碱制剂:碳酸氢钠 3.补充胰岛素 应予小剂量0.1U/( kgh)常规胰岛素静注 30 50% 诱因 机制临床表现 * 危象前期 危象期 体温 39 39 循环系统 HR 160bpm ( 除外房颤)HR 160bpm (除外房颤) 中枢神经系统 烦躁、嗜睡 躁动、谵妄、昏睡、昏迷 消化系统 食欲减退、恶心、大便 次数增多 呕吐、腹泻次数显著增多临床表现 治疗 1. PTU T4 T3 600mg 200 mg 8 MMI 60mg 20 mg 8 1 Lugol 5 6 1.0g 500ml 24 1-3g治疗 2. 20-40 mg 6 3. T4 T3 d

12、examethason 2mg 6-8 50-100mg 6-8 治疗 4. 3000-6000ml 1-2 5. 000常见病因 1. CAH 2. -临床表现 1. 2. 实验室检查 F 8Am 24 UFC 17-OHCS ACTH RAA Ald实验室检查 F 8Am 24 UFC 17-OHCS ACTH RAA AldACTH -ACTH 1-24 250 IV O, 30/60 F /dl -ACTH 1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt 8h 3-5 24 UFC 17-OHCS 3-5 UFC200 /24h 17-OHCS10mg/24h 实验室检查治疗 1. 2. 100mg, 50-100mg g6h 24h 200-400mg 24 4-5 3. 4. 000临床表现 治疗 50%GS40-80ml 10% - 200-300mg 7-10 5-7.5mg - 3-7 5 12.5ug-50ug 治疗 Thanks PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL

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