1、不同波长激光的特性蓝绿激光：穿透深度最浅，作用与视网膜内层和外层，主要被 RPE 吸收，如氩激光。绿色激光：组织穿透力比蓝光强，被血红蛋白和 RPE 吸收，57% 被 RPE 吸收，47%被脉络膜吸收。黄激光：视网膜神经纤维层的弥散很少，穿透力强，黄色激光被 RPE 层和脉络膜内层的吸收各占 50%。 红光和红外激光：穿透力最强，主要作用于脉络膜中、外层的激光。红色激光随波长的增加被脉络膜的吸收逐渐增加。不同组织的吸光波长1. 激光波长从 400950nm 在眼内的穿透性可以达到 95%。RPE 和脉络膜在波长 450630nm是吸收率可以达到 70%。 随着波长的增加，吸收率很快下降，因而氩
2、激光（蓝绿）激光和 532 激光是眼内最常使用的激光光谱。2.血红蛋白对光的吸收特性：在波长 400600nm（蓝到黄的部分） ，血红蛋白有较高的吸收率，而 600nm 以上（红和接近红外）的波长很受被血红蛋白吸收，所以有视网膜下出血时可选用 600nm（红）以上的激光。3.叶黄素的吸收特性：叶黄素是锥体细胞的感光色素，对 480nm 一下的波长有较高的吸收峰，容易造成叶黄素的破坏，为了避免损伤，用绿色以上的波长对视锥细胞较安全，其中 810 激光对其损伤最小。眼科激光的分类眼科激光分气体、 液体和固体激光三大类 ,其中气体激光又分分子(CO2 分子) 、 原子(氦氖原子 )和离子 (氩离子及
3、氪离子) 激光三种。液体激光有染料激光。固体激光有红宝石激光 ,Nd：YAG 激光 ,半导体激光。应用途径有眼内和眼外 2 种途径。 眼内激光是在玻璃体手术时眼内使用。眼外激光使用途径有 2 种, 一种为经过瞳孔的,另一种是经巩膜的。眼底光凝治疗的原理眼底病进行光凝治疗的原理是: 激光被眼底之色素吸收后产生热能。热能使它作用的组织发生变化, 从而达到治疗目的。 眼底吸收激光的物质主要为黑色素, 其次为叶黄素的血红蛋白。眼底含有黑色素的组织为视网膜色素上皮和脉络膜。这些色素和血红蛋白对不同波长光的吸收曲线是激光光凝的依据。眼底色素吸收激光后产生的热能可以使组织凝固、 坏死及发生炎症, 继而机化从
4、而达到使组织粘连, 还可以直接使视网膜上的新生血管和微血管瘤封闭, 直接破坏产生新生血管生长因子的视网膜组织和视网膜及脉络膜上的肿瘤组织。激光光凝四要素 激光技术四要素是指波长，光斑大小 ，曝光时间和输出功率 ,这是完成眼底激光治疗技中十分重要且不能忽视的问题 ,是与治疗效果十分相关的因素,是保证实现视网膜有效光斑的关键。波长选择的原则波长的选择主要由病变部位和性质决定 ,当具有多种波长激光时 ,可以选择最合适的激光波长 但当只有单波长激光时 ,选择的余地不存在,可发挥其他参数的功能.氩激光（蓝绿激光） ：主要作用于视网膜内层和外层。如糖网，静脉阻塞，EALES, 视网膜裂孔等选择绿色以上的波
5、长，临床多使用绿光。绿光和黄光：主要作用于 RPE 层和脉络膜内层。黄斑区的视网膜水肿多选择黄色波长，以减少锥体细胞的损失；如果没有黄色光也可以选择绿色光。橙光、红光和红外光：主要作用于脉络膜中外层。如脉络膜新生血管选择穿透性较深的红色波长。视网膜微动脉瘤的光凝往往在瘤体上进行，应选黄色和红色。玻切术中波长选择:首选蓝绿光(488532nm) ;若视网膜表层有血 ,选用红光波长。选择适当波长，达到有效光斑，减少并发症光斑大小实际光斑大小与能量大小成正比，与曝光时间成正比，激光头离视网膜越近光斑越小，激光头距视网膜越远 ,激光斑越大。激光斑连续包围裂孔 23 圈。氩激光视网膜光凝斑分级连续波氩激
6、光激视网膜光凝斑分级标准应牢牢记住,因为这与 Noyori 的脉冲波红宝石激光分级有本质的不同 ,但目前国 内文 献还有人错误地将 Noyori 的脉冲波红宝石激光分级应用于氩激光视网膜光斑中。Tso 根据临床和组织病理学将氩激光视网膜光凝斑分成 4 级:级光斑: 激光斑仅是淡灰色 ,急性期 24 小时 组织学改变主要 是视网膜色素上皮细胞空泡形成和水肿,视细胞外节和脉 络膜毛细血管可有轻度水肿。1-3 个 月后光斑局部被再生的脱色素的 RPE 细胞代替,视细胞外节和内节正常。级光斑属 RPE 扩创术 ,激光的目的是破坏功能失代偿的 RPE 细胞,刺激周围正常 RPE 细胞增 生 ,形成新的脱
7、色素 RPE 细胞复盖光斑区 , 级光斑反应不形成瘢痕 。级光斑反应主要治疗 RPE 渗漏性病变,如中浆和囊样黄斑水肿等。级光斑: 激光斑呈外围淡灰环的灰白色。白色中心是视细胞核坏死所致 ,因 RPE 层损伤较视细胞坏死范围大,所以有外围淡灰环。激光斑急性期 24 小时组织学改变 RPE、视细胞和外核层有坏死 ,内核层正常,相应光斑区脉络膜毛细血管血栓形成 。1-3 个月后 ,坏死 的 RPE 细胞消失 ,玻璃膜上被覆脱色素的 RPE 细胞 ,吞噬 了色素的巨曦细 胞仍在视网膜下间隙内 ,Mller 氏细胞突进入视网膜下间隙形成新的外界膜,但视细胞核已不存在 ,没有脉络膜视网膜的瘢痕形成。,激
8、光斑又不侵犯视网膜内层 ,故不能阻塞渗漏的视网膜血管。不适合于封闭视网膜裂孔和格子样变性区，因为它所造成的视网膜神经上皮和色素上皮之间的粘连为无结构性的，经过一段时间后，粘连处会产生新的间隙。级光斑：激光反应斑呈浓 白色 外围二个淡灰环组织学改变为 RPE 和 内外核层坏死,白色中心是内核层坏死 ,外围二个灰白环分别是外核层和 RPE 层 的坏死 。愈合期表现中度RPE 增殖 ,并向视网膜内伸展；星形细胞和 Mller 氏细胞到达视网膜下间隙 ,与增 殖的RPE 细胞形成脉络膜视网膜瘢痕,内核层及脉络膜毛细血管层 中的毛 细血管 阻塞。视网膜 级灼伤光斑有轻、中、重三等级。轻度者内核层损伤轻,
9、胶质细胞增殖轻,形成的脉络膜视网膜瘢痕较弱；中度者胶质细胞和 RPE 增殖形成较强的脉络膜视网膜瘢痕；重度者视网膜灼伤重,以致 RPE 细胞不能被覆在玻璃膜上形成增殖 。级光斑是治疗视网膜血管增殖性病变最有价值的光斑反应。 血管阻塞性缺血性增殖性视网膜病变如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等均应达到视网膜级光凝斑,而、级光斑不能治愈这类病变,是无效光斑。级光斑：激光反应斑呈强白色中心外围污灰白环 ，组织 学上包括内界膜在 内的全 层视网膜坏死 ,故呈强白色中心，而外围污灰白环是 RPE 和 视细胞的扩散性坏死 ,神经纤 维层和 内核层 中的视网膜血管亦凝固和阻塞。 1-3 个月
10、后全层视网膜萎缩 ,薄的胶质层极盖病损 区,常是 RPE 无增殖 ,脉络膜视网膜瘢痕不形成,内界膜亦破裂。级灼伤光斑适用于脉络膜视网膜肿瘤的光斑治疗。曝光时间在黄斑区内选择 0.1s，黄斑区外（中周部远周边部 ) 曝光时间常是 0.20.3s。注意：当功率高，曝光时间短，容易导致穿孔。激光功率至于能量设置始终应从最低能量开始，因为影响激光强度的因素很多：玻切术中有气、液或硅油存在等，视网膜情况，机器的状态等都可能影响激光反应，故因以光斑反应为准。当光斑大小和曝光时间固定时，应当将功率放到小的位置，如 50mW，逐渐上调功率，如100， 200，等直至出现白色的反应灶。避免小光斑、短时间、高能量
11、1 全视网膜光凝（PRP）全视网膜光凝:这种方式也称轰炸式光凝，如 PDR（增殖性糖网） ，ANR（急性视网膜坏死）,CRVO（中央静脉阻塞）需做玻切手术清除积血或增殖物，术中均适宜全视网膜光凝.方法：玻切清除积血或增殖物，除颞侧上下血管弓的黄斑区以外的所有视网膜,从乳头周围500um 以外尽可能的周边均施行弥漫性光凝，按不同区域采用不同大小的光斑 ,时间及能量,一般可先光凝后极部,然后分象限依次进行,光斑间距一般 1-1.5 光斑大小，时间 0.05-0.1 秒，能量从小到大，以出现级光斑为度,对新生血管的输入供血血管、可给予融合的、中等强度的 500um 的光斑直接光凝， PRP 一般行
12、1600-3000 点，不要光凝大的血管和视网膜前出血区域，不要在黄斑中心 1PD 内光凝，也不要在脉络膜视网膜色素瘢痕处进行。2 局部直接光凝局部直接光凝：局限性光凝主要用于视网膜静脉周围炎、孔源性视网膜脱离，Coats 病，眼球壁异物摘出处、视网膜切开引流处及高度近视黄斑孔等。术中根据不同患者视网膜对激光照射反应的敏感度，不断调节输出能量与持续时间，调整激光探头与视网膜的距离与角度，使视网膜对激光照射反应达级轻度反应为佳。操作时应注意光斑密度，行与行之间、光斑与光斑之间相隔 1l. 5 光斑直径。3 黄斑区光凝对于术中发现合并有临床意义的黄斑水肿（CSME） ，弥漫性黄斑水肿，可用局灶光凝
13、，格栅样光凝或改良格栅光凝。方法是在大约距中心凹 500um 范围外（即无血管区外）用100um 的光斑击射 2-3 排，光斑间距 100um（即一个光斑直径） 。然后用 200um 的光斑击射全部弥漫性渗漏的黄斑区，光斑之间相距 200UM，时间 0.1 秒,以产生级光斑的能量为宜。注意：黄斑区光凝时应避开中心凹，从里向外进行。眼内光凝的优点玻璃体手术联合眼内光凝具有以下优点: ( 1) 光凝在接近视网膜表面进行, 可显著减少激光在眼内屈光间质中的损耗, 故所需的能量较低。( 2)完成全视网膜光凝仅需约 1 000 个光凝点， （常规眼外的全视网膜光凝需分 3 或 4 次完成,且需要的光凝点
14、数约达 2 000 个以上,也有报道只要准确掌握激光能量、 激光斑大小和数量,在玻璃体切除术中进行一次性的全视网膜光凝治疗, 效果安全可靠。( 3) 可通过调整光纤头与视网膜之间的距离调节光凝斑大小和激光能量, 方法简便灵活。激光斑色素沉着均匀, 光斑较大。( 4)在已切除玻璃体的眼内进行光凝,可减少术后眼内反应,尤其是玻璃体的反应。( 5)可避免因术后角膜水肿、 瞳孔难以散大、 白内障加重、 眼内反应或新鲜出血造成的光凝困难。( 6) 由于术中的全视网膜光凝对 PDR 有控制作用,可使玻璃体出血在近期内吸收,以致反复出血的机率明显减少。（7）在直视下操作，直接光凝病灶，病变显示清晰，定位准确
15、 眼内光凝的缺点（1）有晶体眼周边部视网膜光凝受限(尤其是上方周边眼底)（2）视网膜增殖变厚时可能光凝困难（3）与眼外激光光凝相比较光凝斑大，损伤大（4）激光可致视网膜裂孔眼内光凝的不良反应（1） 眼底激光光凝对血-视网膜屏障的影响: 激光光凝之后会引起视网膜色素上皮细胞坏死、 变性和炎症 ,从而使视网膜色素上皮之间的紧密连结破坏 ,以及它从 Bruch 氏膜上脱落 ,从而造成血-视网膜外屏障破坏 ,而对血-视网膜内屏障影响小。血-视网膜屏障的破坏引起脉络膜内血液成分渗漏入视网膜 ,在其后的修复过程中产生一系列不良反应如脉络膜新生血管膜形成及增殖性玻璃体视网膜病变等。光凝破坏血-视网膜外层屏障
16、的修复时间与激光的使用量和光凝的范围有关。一般认为在 14 天内修复。当激光的能量较大且曝光时间短时, 会因激光的爆破作用直接使 Bruch 膜破坏, 从而损及视网膜色素上皮细胞间连结的完整性, 造成视网膜和血液间外层屏障的破坏。（2）脉络膜新生血管膜形成: 激光光凝对视网膜下脉络膜新生血管膜有治疗作用, 但它也会引起它的形成。脉络膜新生血管膜的形成还与激光斑的扩大有关。脉络膜新生血管膜可使与其接触的神经上皮变性。 如果在黄斑区, 可以引起视力下降。(3) 增殖性玻璃体视网膜病变形成: 激光封闭视网膜裂孔, 发现有黄斑区视网膜前膜形成。用激光光凝治疗早产儿的玻璃体视网膜增殖性病变。发现在光凝区
17、发生了严重的视网膜前膜和牵引, 后期发生了严重的视网膜脱离。(4) 脉络膜渗漏: 激光光凝引起的血 2 视网膜外层屏障的破坏以及因脉络膜本身因吸收光能产生热能使脉络膜血管造成的损伤促使血液成分进入视网膜, 形成脉络膜渗漏。 光凝引起睫状体部位的脉络膜的渗漏会引起眼前段的改变如房角变窄、前房变浅等。 这种渗漏的程度与人种的色素多少有关。在眼轴短的患者中这种渗漏可引起前房角变窄。(5) 玻璃体的改变： 激光光凝视网膜后在光凝斑的对应处产生了局限的玻璃体液化。(6) 黄斑囊样水肿：激光光凝可引起增殖性玻璃体视网膜病变,继而牵引黄斑区视网膜,引起黄斑囊样水肿。（7） 屈光改变:远视（黄斑前移）或近视（生周边部脉络膜脱离从而使晶体 -虹膜隔前推、前房变平而形成近视）(8)眼压升高：激光光凝后引起睫状体处脉络膜渗漏会使房角变窄(9)视野缺损: 激光光凝处视网膜的 ERG 发生异常, 大面积的光凝对视网膜的破坏可以引起视野缺损。有些是不良反应在不同组织部位的表现, 有些是在不同时间阶段的表现, 而最基本的光凝不良反应是对血-视网膜屏障的破坏。
