心脏骤停与心肺复苏20101.ppt

1、,正在护送危重病人的医生突然心脏骤停,正在接受检查中的病人突然心跳骤停,每年死于心血管疾病的人数 (美国),其它心血管疾病 590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停 350,000,ICCM, WT, 11/2000,心脏骤停与 心肺脑复苏,海南医学院护理学院 符燕妹,教学目标,识记准确说出心搏骤停的诊断、基础生命支持的主要步骤和方法心肺复苏的有效指标和脑复苏的方法,理解能正确解释以下概念：心搏骤停 猝死能正确解释胸外心脏按压的注意事项能了解心搏骤停的进一步支持和延续生命支持,运用能运用本章所学知识，在模拟患者身上独立完成基础生命支持技术的操作。,第一节 心搏骤停,心搏骤

2、停（Cardiac arrest)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，失去有效泵血功能，引起全身严重缺血、缺氧。猝死（sudden death)是指平素健康的人或病情已经稳定的患者，突然发生意料之外循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。,心搏骤停的原因,心源性1、冠心病2、心肌病变3、主动脉疾病非心源性1、呼吸停止2、严重的电解质与酸碱平衡失衡3、药物中毒或过敏4、电击、雷击或溺水5、其他：麻醉和手术意外等,心搏骤停的临床表现,1、意识突然丧失 2、大动脉搏动消失 3、心音消失 4、血压测不到 5、呼吸停止 6、瞳孔散大,心搏骤停的类型,心室颤动,心电-机械分

3、离心脏停搏,心搏骤停的诊断,1、意识突然丧失2、大动脉搏动消失注意事项 1、不要等待心搏骤停的所有临床依据均具备才诊断 2、不要因为听心音、测血压而浪费宝贵的抢救时间 3、更不要等待心电图证实以后才开始抢救,时间就是生命,心搏停止：10秒后昏迷30-60秒后呼吸停止4-6分钟后大脑细胞可能发生不可逆损害 抢救时间：6分钟-04%成活率,第二节 心肺脑复苏 （CPCR）,1、基础生命支持（BLS） 2、进一步生命支持（ACLS） 3、延续生命支持（PLS）,2010 年 指南：新的生存链,CPR-年龄划分的共识,在基于大量先前标准和易于教学的基础上，达成了年龄划分的共识。 新生儿 CPR 用于出

4、生后第一小时还没有离开医院的新生儿； 婴儿CPR 指南用于小于一岁的患者； 儿童CPR 指南用于1 一 8 岁患者； 成人CPR 用于大于等于 8 岁患者。,第一期 基础生命支持,Basic Life Support,基础生命支持的内容,识别:心脏骤停心脏病发作卒中气道异物梗阻 启动急救医疗服务系统（EMSS） 初级心肺复苏（CAB） 利用体外自动除颤仪除颤（D）,初级CABD,步骤1：检查受害者反应,当救助者已经确认环境安全，就应该检查受害者的反应 医护人员应在检查受害者反应同时判断其是否有呼吸或是否呼吸异常。如果患者没有呼吸，或仅有喘息，医护人员应考虑发生心脏停止的可能。 在检查中，可以拍

5、打其肩膀，问“你还好吗？”。如果受害者有所应答但是已经受伤或需要救治，应马上进行呼救。 录像,如果单独的医务人员发现成人或儿童的意外并且看来由心脏引起，该人员应该立刻呼救（拨打120），取得AED，然后返回受害者处进行CPR，使用AED除颤。 如果单独的医务人员发现淹溺者或其他任何年龄的窒息者（原因为呼吸骤停），该人员应该在离开受害者呼叫EMSS之前进行5周期的CPR（大约2分钟） 在拨打120进行求救中，应该准备好回答调度员的问题（如地点，发生了什么，受害者的数量和情况，已经进行的救助方式）。最好在调度员对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话，返回现场进行CPR和除颤。,步骤2：启动EM

6、SS系统,步骤3：复苏体位,在进行CPR之前，首先将受害者仰卧位放到硬质的平面。 如果为住院患者，并且已有人工气道（如气管插管，喉罩或食管气管联合式导气管）但不能放置仰卧位（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR。,触诊颈动脉搏动的方法：以患者喉结为定点标志，食指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动约23cm至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无动脉搏动,步骤4：检查脉搏,检查脉搏注意事项,非专业救护者检查无脉搏成功率只有10(敏感性差)，而对有脉搏者有40被认为无脉搏(特异性差)。即使医务人员也需要较长时间检查脉搏，而决定脉搏存在与否也有困难 医务人员检查脉搏时间不应超过10秒钟。如果在10秒钟内不能确定

7、脉搏，则应立即开始胸外按压。 医务人员检查脉搏时同时短暂检查患者呼吸状态。,基础生命支持（BLS)-胸外按压, C (Circulation)胸外按压； A (Airway)开放气道； B (Breathing)正压通气； D (Defibrillation)除颤,从 A-B-C 的顺序变更为 C-A-B,2010 年 AHA CPR 与 ECC 指南建议将成人、儿童和婴儿 (除新生儿外) BLS步骤的A-B-C 变为 C-A-B (C 胸部按压 Chest compressions、A 打开呼吸道 Airway、B 检查呼吸 Breathing)。此一 CPR 步骤的重大变动将需要让所有学过

8、 CPR 的人士进行重新学习，但参与制作2010 年 AHA CPR 与 ECC 指南的作者和专家共同认为此变动的好处将值得做出这些努力。,2010年指南-先提供胸部按压,依照新的先提供胸部按压步骤，CPR 应于成人无反应且没有呼吸或未正常呼吸时执行。 CPR 步骤以按压 (C-A-B 步骤) 开始。因此，在检查心脏停止时即已短暂检查呼吸状态；而在第一轮胸部按压（30次）实施后，会打开呼吸道并由施救者提供 2 次呼吸。,胸外按压-理由,胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。尽管正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60到80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40

9、mmHg。 尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。在VF SCA的患者，胸外按压可以像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那么胸外按压则尤其重要。,C. (Circulation)胸外心脏按压,心泵学说：通过有节奏地按压胸骨下段可间接压迫左右心室，使血液流入肺动脉和主动脉，使重要器官不致因供血中断而发生不可逆损害。胸外按压的机械刺激也有诱发心脏起搏的作用，有力于恢复自主心律。 胸泵学说：按压胸骨使胸内压大幅度增减，其压力差可推动血液循环。,2010指南有效按压,“有效”的胸外按压是CPR产生血流的基础 为了使按压“有效”，按压时应“有力而快

10、速”。对成人的复苏按压的频率为100次/分钟，按压的深度至少2英寸（5厘米）。每次压下后让胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。 施救者应连续进行徒手 CPR，直到 AED 拿至现场且已准备就绪，或 其他医务人员接手为止。,操作者手掌下缘在剑突上2横指或者手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手叠在这只手背上，两臂肘关节伸直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压，使胸骨下压深度5cm,胸外按压技术,步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指,步骤1：沿肋弓向中间滑移,按压部位的确定,步骤3：一手掌根部放在按压区,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进

11、行按压,按压部位的确定,按压胸骨的幅度为至少2英寸（5厘米），按压后使胸廓恢复原来位置。胸廓完全恢复原来位置可以使血流返回心脏，对有效的CPR是必须的，这一点应该在培训中强调。按压与胸廓弹回/放松的时间接近1:1。 按压主要是透过增加胸内压并直接按压心脏以产生血流。按压会产生重要的血流，将氧气和能量传送到心脏和大脑。2005年指南建议深度范围为1至2英吋(约为4至5公分）时可能会导致混淆，因此2010年指南建议单一按压深度。,胸外按压的幅度,儿童、婴儿、新生儿CPR,儿童按压至少胸部前后径尺寸的1/3，约2英寸（5公分）。 婴儿按压至少胸部前后径尺寸的1/3，约1 1/2英寸（4公分）。 按压

12、至少胸部前后径尺寸的1/3 。按压方法：双手拇指按压，其余手指环绕胸廓和支持背部（双拇指环抱术）。,在大部分研究中，较多按压次数会提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率。提供适当的胸部按压需要重视的不光是足够的按压速率，更需要将重点放在尽量减少此 按压的中断。按压速率不足或频繁中断 (或两者皆有)会减少每分钟实施的按压总次数。 按压频率是指按压的速度，而不是实际每分钟按压的数量。实际的每分钟按压数量由按压频率，开放气道、人工呼吸与AED分析引起中断的次数和时间的共同影响。救护者必须竭尽全力减少胸外按压的中断。,胸外按压的频率,2010年指南-每分钟按压速率至少 100 次,CPR 期间每分钟

13、实施的胸部按压次数，是恢復自发性循环(ROSC) 以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素。每分钟实施的胸部按压实际次数，是由胸部按压速率，以及按压时的中断 (例如打开呼吸道、提供急救人工呼吸或让 AED 分析) 的次数和持续时间所决定。在大部分研究中，较多按压次数会提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率。提供适当的胸部按压需要重视的不光是足够的按压速率，更需要将重点放在尽量减少此 CPR 关键因素的中断。按压速率不足或频繁中断 (或两者皆有)会减少每分钟实施的按压总次数。,指南推荐的有效周期为50，每次按压后让胸廓彻底恢复，按压与胸廓弹回/放松的时间接近。 在人类和猪的CPR研究中，胸

14、廓恢复不彻底很常见，其中部分是在救助者疲劳时发生。在CPR的BLS中胸廓不完全回复可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑灌注。 为确保每次按压后完全的胸部回弹，医务人员每2分钟轮换施行者。,胸外按压的周期,基础生命支持（BLS)-开放气道, C (Circulation)胸外按压； A (Airway)开放气道； B (Breathing)正压通气； D (Defibrillation)除颤,呼吸道梗阻最普通的原因: 舌头和/或会厌 保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步,开放气道的理由,双手推颌法（托颌法）,仰头抬颏法,开放气道方法,仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的示、

15、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道 应清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下,（头后仰、托下颌、张口三步曲）,开放气道方法,开放气道：专业救护者,医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头抬颏手法开放气道,仰头抬颏法,若医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法 如果托颌手法无法开放气道，则应还是采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的,开放气道：专业救护者,双手推颌法（托颌法）,基础生命支持（BLS)-正压通气, C (Circulation)胸外按压； A (Airway)开放气道； B (Breathing)

16、正压通气； D (Defibrillation)除颤,人工呼吸方法：,进行2次紧急人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够的话，能够看见胸廓起伏。 所推荐的持续1秒钟使胸廓起伏应该在所有CPR的人工呼吸中实施，包括口对口呼吸，球囊-面罩人工呼吸和有人工气道的呼吸等，无论有没有氧气。,（一）口对口呼吸,开放气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。 每次吹气超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过1秒。深吸气易致救护者头晕。,人工呼吸最常见的困难是开放气道 如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸时没发生起伏，应该确认仰头抬颏手法，再进行第二次吹气。 录像,口对口呼吸-注意事项,

17、（二）口对鼻呼吸,如果不能通过受害者口进行通气（如口严重外伤），口不能打开，受害者在水中，或形成口对口封闭困难，则推荐使用口对鼻呼吸,优点 无须直接接触 能提供正压通气 加氧后补充氧效果好 比气囊面罩更易操作 最适合手小的救护者,一个救治者的技术; 从侧面操作 救治者可同时做胸部挤压 手指: 后仰头部抬起颌,（三）口对面罩通气,手指: 向上推下颌,手指: 头部后仰抬颌,口对面罩通气-方法,（四）口对通气防护装置呼吸,考虑到安全问题，某些救护者更愿意通过口对通气防护装置进行人工呼吸 防护装置可能不会减少传染的风险，某些也许可能增加气流阻力。 不要因使用防护装置而延误人工呼吸。 防护装置一般有两种

18、类型：面部防护板和口对面罩。,口导气管: 插入病人口中,优点 提供即刻通气和充气 操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力 可以急好地支持短期通气 提供高浓度氧气 可被用于帮助自发呼吸 潜在并发症 通气不足 胃充气(膨胀),（五）球囊-面罩通气利弊,目前我国常用的成人球囊每次送气提供容量为1600ml，远大于CPR要求的潮气量（10ml/ kg），因此送气时要注意手的力度。 如果气道开放并且没有漏气（如面罩和面部密闭良好），每次挤压的容量1/31/2。,球囊-面罩通气方法,环状软骨按压-2010指南不建议,不建议在心脏停止时例行作环状软骨按压。 环状软骨按压是在患者的环状软骨上施力以将气管向后推，并将

19、食道向颈椎按压的方式。环状软骨按压可以在气袋面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸逆流与吸入的风险，但也可能阻碍通气。七个随机进行的研究显示，环状软骨按压可能会延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置，也显示施行环状软骨按压时仍可能发生吸入情形。此外，要适当训练施救者使用此操作法也很困难。因此，不建议在心脏停止时例行作环状软骨按压。,球囊-面罩通气双人配合使用,关键通气量: “够使胸部明显升起”,一个救治者: 困难, 效果差,两个救治者: 较容易, 更有效,每次人工呼吸时间持续1秒 每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏。 避免迅速而强力的人工呼吸-胃

20、充气。 如果已经有高级呼吸装置通气（HCP）（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩等），并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不需考虑呼吸胸外按压同步，即：在人工呼吸时，胸外按压不应停止。（成人、儿童和婴儿） 新生儿通气4060次/分,（六）人工呼吸的注意事项,（七）按压-通气比值,对于成人，无论是单人施救还是双人施救，均采用 30:2按压-通气比方案。 儿童和婴儿，单人施救用30:2按压-通气比CPR方案，双人施救用15:2按压-通气比方案。 新生儿采用3:1按压-通气比方案。如果心脏停止已知是由心脏病因性心律不整所造成，应考虑提高比率 (15:2)。,录像 单人心肺复苏 录像 双

21、人心肺复苏 动画 心内按压 录像 错误按压,心肺复苏方法示教,（八）强调-团队进行复苏,2010(新版)：BLS 流程中的步骤，传统上会以步骤的形式呈现，帮助单一施救者按优先顺序进行各项行动。目前日渐重视以团队形式提供 CPR，因为在大部分 EMS 和医务系统而言，复苏会由施救者团队进行，多位施救者可同时执行多项行动。例如，一位施救者启动紧急应变系统，而第二位开始胸部按压，第三位则提供通气或取得进行急救人工呼吸的气袋面罩，第四位施救者则取得并准备去颤器。,基础生命支持（BLS)-除颤, C (Circulation)胸外按压； A (Airway)开放气道； B (Breathing)正压通气

22、； D (Defibrillation)除颤（对于室颤和无脉搏的室速，由于现已有自动体外除颤仪 AED，故已将除颤作为BLS治疗手段。）,早期进行电除颤的理由,室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10% 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环,生存链-早期除颤,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,

23、生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,早期电除颤的原则,早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPR 早期电除颤应作为标准EMS的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成电除颤 急救人员都应接受正规培训,急救人员行基础生命支持的同时应实施AED 在有除颤器时,首先实施电除颤,自动除颤仪-AED,2010 年 AHA CPR 与 ECC 指南再次建议于较可能发生有人目击心脏停止 (例如机场、赌场、运动场地) 的公开场所建立 AED 计划。 尽管证据有限，可以考虑于

24、医院设置AED，以利及早进行去颤 (于循环衰竭后 3 分钟内施予电击的目标)，特别是在院内员工不具心律确认技巧或极少使用去颤器的区域。,自动除颤仪,自动除颤器(AED)的使用,AED开启连接电极后可自动分析心律并作出是否需去颤的建议，若需去颤，AED自动选择一合适能量，并提示操作者让病人周围的人全部撤离后按放电按钮。AED 在院前急救使用广泛，尤其适合于经培训的非医务人员。 使用AED的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。 影响我国推广使用的主要在于电极片没有国产化。,先电击或先进行 CPR,2010(再度肯定 2005 年版的建议)： 目的：支持及早CPR 和及早进

25、行去颤的做法，特别是在突发性心脏停止开始后极短时间内即可取得 AED 或去颤器的情况下。 当任何施救者目击到院前心脏停止，且现场可以立即取得 AED，则施救者应以胸部按压开始 CPR，并尽快使用AED。 在医院与其他现场配备有AED或去颤器的机构中治疗心脏停止患者的医护人员，应提供即时的 CPR 且应在可取得的状况下立刻使用 AED/去颤器。,电极放置,2010 (对于旧版建议的修改)：为便于放置与教学，前方（右侧电极板放在病人右锁骨下方）-侧壁(左电极板放在与左乳头水平与腋前线交叉点）。根据各个病患的特质，可考虑三种替代电极片位置 (前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方) 中的

26、任何一种。 理由：新资料证明四种电极片放置方式 (前方-侧壁、前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方) 似乎在治疗心房或心室心律不整上同样有效。,在病患具有植入式心脏复律去颤器的状况下进行去颤,2010(新版)：前方-后方和前方-侧壁位置一般可用于装有植入式节律器和去颤器的病患。针对装有植入式心脏复律去颤器或节律器的病患，不应让电极片或电击板的位置延误去颤的进行。应尽量避免将电极片或电击板置于植入式装置的正上方。2005版规定将电极片置于距装置至少 1 英吋 (2.5 公分) 的位置。,去颤波形与能量值,2010(与 2005 版相同，并未变动)：到院前和院内研究的资料指出，使用等

27、于或低于200焦耳单相电击之能量设定的双相波形电击，对于终止 VF 有同等或是较高的成功率。 医护人员应为其各别波形使用制造商的建议能量剂量(120至200焦耳)。如果制造商的建议剂量不明确，可以考虑使用建议之最大剂量进行去颤。 如果无法取得双相去颤器，单相去颤器也可以使用。如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。 如果一次电击就终止VF但后来又出现心脏停搏，那么以后的电击应该选择先前成功除颤的能量值。,小儿去颤能量,2010(对于旧版建议的修改)：使用单相或双相手动去颤器可考虑使用2焦耳/公斤的初步剂量。对于后续的能量值应至少为4 焦耳/公斤；也可考虑使用更高的能量值，但不应超过

28、10 焦耳/公斤或成人最大剂量。,使用 AED 进行儿童、婴儿去颤,2010(新版)：如果试图使用 AED 为 1 至 8 岁的儿童进行去颤，施救者应在可取得的状况下使用小儿剂量衰减器系统。如果没有具备小儿剂量衰减器系统的 AED，施救者应使用标准的 AED。对于新生儿 (不满 1 岁)，最好使用手动去颤器。如果无法取得手动去颤器，可以使用配备小儿剂量衰减功能的 AED。如果两者都无法取得，可以使用不具备剂量衰减器的 AED。,固定与渐增能量,2010 (与 2005 版相同，并未变动)：最理想的首次或后续电击双相能量值尚未有定论。因此，无法针对后续双相去颤的选择能量作出决定性的建议。根据目前

29、可取得的证据，如果初次双相电击无法 终止 VF，后续使用能量值应至少等于原本能量值，且可考虑调整为较高能量值 (如果可行)。,同步电击-室上性心搏过速,2010(新版)：心房颤动电击建议的初次双相能量剂量为120-200焦耳。心房颤动电击的初次单相剂量为200焦耳。成人心房扑动和其他心室上心律的电击一般需要较少的能量；50-100 焦耳的初次能量 (单相或双相装置皆同) 通常足够。如果初次电击失败，医护人员应以逐步方式增加剂量。,同步电击-心室性心搏过速,2010(新版)：成人稳定单形性VT 对于使用 100 焦耳的初次能量单相或双相波形 (同步) 电击反应良好。如果此首次电击并没有带来反应，

30、逐步增加剂量可能是适当的做法。 同步电击不可用于 VF 治疗，因为装置可能无法侦测到 QRS 波，因而可能不会实施电击。同步电击也不应用于无脉搏的 VT 或多形性 VT (不规则 VT)。这些心律需要实施高能量的非同步电击 (亦即去颤剂量)。,节律治疗（起搏）,2010(与 2005 版相同，并未变动)：节律治疗一般不建议用于无收缩心脏停止病患。在发生有脉搏之有症状的心搏过缓的病患方面，医护人员应准备为对于药物无反应的病患开始经皮节律治疗。如果经皮节律治疗失败，可能需要由受过训练，具备建立中央静脉通路和心内节律治疗经验的医护人员开始进行经静脉节律治疗。,除颤时必须让所有的人离开病人，操作者不但

31、要口头命令同时要检查，自己的身体也要离开病人 录像除颤方法,电除颤方法,手动除颤器的使用,除颤时正负电极必须安放在正确的位置。（同前） 为加强电流传导和避免皮肤烧灼伤，电击板下应涂导电胶或者用盐水纱布，操作者要除颤时要用力压电击（相当于5公斤压力）,心前区叩击,胸前叩击不应用于没有旁人目击的院前心脏停止患者。如果无法立即使用去颤器，可考虑为发生有人目击且观察中的不稳定 VT (包括无脉搏 VT) 患者实行胸前叩击，但不应延迟CPR 和施予电击。 理由：一些研究显示胸前扣击能够转化心室性心搏过速。然而，2个较大型的系列病例报告发现胸前扣击并未导致VF病例的ROSC。曾报告发生于成人与儿童病患接受

32、胸前扣击后之相关併发症包括：胸骨骨折、骨髓炎、中风，以及引发恶性心律不整等。进行胸前扣击不应造成 CPR 或去颤延迟。,循环体征恢复,如果病人循环体征恢复，检查病人呼吸。 如无自主呼吸，即给予人工通气,1012次/分。 若有呼吸,将病人置于复苏体位,除颤器（AED)应仍连接在病人身体上，如再出现室颤，AED仪会发出提示并自动充电,再行电除颤。,心肺复苏有效指标：,瞳孔：大-小 面色：红润 颈动脉搏动：出现， BP：60/40mmHg 神志：眼球活动，反射出现，抽搐 自主呼吸：自主呼吸出现，但并不意味可以停止人工呼吸。,终止心肺复苏的指标,1、脑死亡： 脑死亡是脑的功能完全丧失，大脑、小脑、脑干

33、的神经组织全部处于不可逆状态。脑死亡患者不仅深度昏迷，对各种刺激完全无反应，脑干包括中脑、脑桥、延髓的所有脑神经反射全部丧失。呼吸停止是脑死亡的主要指征，其心、肺功能完全靠人工维持，一旦停用呼吸机，心跳也就停止，因此脑死亡者等于死亡。 脑死亡的诊断标准如下： （）有明确病因，而且为不可逆性。 （）脑干反射消失。 （ 3）对疼痛无运动反应（昏迷）。 （）呼吸停止，PCO260mmHg。 （）证实试验阳性。 （）6h重复检查结果无变化。 2、无心跳及脉搏 有以上脑死亡诊断标准的点，加上无心跳，再加上已作CPR30min（常温）以上可以考虑患者真正死亡，可终止复苏。,脑干反射消失,（1）瞳孔：对光反

34、射消失。中等或扩大（4-6mm） （2）眼球运动：眼-头反射消失。前庭一眼反射消失（50ml冷水灌一侧耳内时无眼球偏斜）。 （3）面部感觉和运动反应：角膜反射消失。下颌反射消失。压迫甲床、眶上、颞颚关节时面部无表情。 （4）咽及气管反射： 咽反射消失。咳嗽反射消失,终止到院前心脏停止之成人患者的复苏工作 -考量于救护车运送前终止 BLS,2010 (新版)：对于仅接受 BLS 的，院前心脏停止成人患者，复苏 BLS 终止规则的建立目的是在符合以下所有标准的状况中： * 心脏停止在没有 EMS 人员或先遣因应者目击的状况下发生。 * 进行三个完整的 CPR 循环与 AED 分析后没有 ROSC。

35、 * 没有进行 AED 电击。,终止到院前心脏停止之成人患者的复苏工作 -考量于救护车运送前终止 BLS,对于有ALS EMS人员在场为到院前心脏停止成人患者提供照护的情况，复苏 ALS 终止规则的建立目的是在符合以下所有标准的状况中： * 没有旁人目击心脏停止 * 没有提供旁人 CPR * 于现场进行完整 ALS 照护后没有 ROSC * 没有给予电击 注意： 以上不包括新生儿、婴儿或儿童。,第二期：高级心脏生命支持,Advanced Cardiac life Support （ACLS）,高级心脏生命支持,A (Airway)进一步的气道控制，建立人工高级气道 B (Breathing)评

36、估气管内插管通气是否充分，正压通气； C (Circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，给抗心律失常药； D(Differential Diagnosis) 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗的、可逆转的病因。,建立人工高级气道,高级气道是与一些简单气道比较而言，如球囊面罩。而高级气道包括：食道-气管联合导管，喉罩，气管插管。 根据情况选用不同的设施，一般常用气管插管途径。但是，困难气道或一些医务人员未经良好的气管插管训练，可以选用食道-气管联合导管，喉罩操作来建立与气管插管效果相当的高级气道。,食道-气管联合导管,食道-气管联合导管有两个不同的腔，一

37、个是食管腔，一个是气管腔，两个腔可以盲插，盲插到气道里，就用气道的这个腔通气，盲插到食管里，就封闭这个气道，气体就直接进入气道里。经过简单的训练就可以使用，易操作。,喉罩,特点:1.与气管内插管相比较,喉罩刺激小,呼吸道机械性梗阻少,病人更易于接受2.插入和拔出时心血管系统反应较小3.术后较少发生咽喉痛4.新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位,无需任何辅助手段,即可快速将插管插入病人气道内5.可以多次反复使用,气管插管,在CPCR中，确保气道通畅及充分通气、供氧是非常重要的措施，气管插管是最有效、可靠又快捷的开放气道方法，且与任何种类的人工通气装置相连行人工通气，即使在初期复苏时，有条件应尽早

38、插管。如复苏后72小时病人仍处昏迷、咳嗽反射消失或减弱，应考虑行气管切口，以便于清除气管内分泌物。,高级气道建立-注意事项,第一，插管需要中断按压，应衡量对按压及气管插管的需求程度。 第二，在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。这时候可以用球囊面具保持通气，研究证明其早期效果与气管插管相当，缺点是，在人员转运中不方便，长时间效果差，可能造成胃胀气。 第三，为了减少难以察觉的气管导管错位，插管后和转运，搬动患者时，应重新确认插管位置。 第四，急救人员应尽量使用潮气末CO2或食道检测器确认插管位置，是比较准确的两种方法。,高级心脏生命支持,A (Airway)进一步的气道控制，建立人工高级气道 B

39、(Breathing)评估气管内插管通气是否充分，正压通气； C (Circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，给抗心律失常药； D(Differential Diagnosis) 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗的、可逆转的病因。,二氧化碳浓度监测建议,2010(新版)：现在建议在整个心脏停止发生前后期间，为插管病患进行持续的量化波形二氧化碳浓度监测。为成人病患使用量化波形二氧化碳浓度监测时，其应用现在包括确认气管内管位置，以及根据潮气末二氧化碳 (PETCO2) 值监测 CPR 品质和侦测 ROSC 的建议。,正压通气,一旦在婴儿儿童和成人患者放

40、置导气管，二个复苏者应该开始按压循环而不再受通气节律的干扰。相反，应该持续不断开始 大于100 次/分的按压而不管通气的节律。 复苏者应该保持8 一 10次/分的通气并小心避免过度通气。两个复苏者应该每两分钟改变一下按压和通气的角色，以避免按压疲劳和胸部按压的质量和节律的恶化。 复苏者应该避免提供过度通气，因为心肺复苏时，过度通气可能会影响静脉回流并减少心脏输出量。,ACLS的基础是高质量的BLS,简化并合理化传统 ACLS 心脏停止流程，以强调高品质 CPR (包括以足够的速率和深度按压、确保每次按压后完全的胸部回弹、尽量减少胸部按压中断，以及避免过度通气) 的重要性，以及 ACLS 行动应

41、安排于不间断的 CPR 周期内循环进行。 CPR最好是在 ACLS 施行者评估和治疗心脏停止可能的基本病因时，于生理监测的引导下进行，并包括充足的供氧和及早进行去颤。并没有决定性的临床证据指出早期插管或药物治疗能够改善达到完整神经系统功能恢復的出院存活率。,高级心脏生命支持,A (Airway)进一步的气道控制，建立人工高级气道 B (Breathing)评估气管内插管通气是否充分，正压通气； C (Circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，给抗心律失常药； D(Differential Diagnosis) 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗的、可

42、逆转的病因。,复苏药物及给药途径,1、给药途径分类 静脉内给药：是最常用的给药途径，包括中心静脉和外周静脉；骨髓腔内给药：也是较好的给药途径，多用于儿童，儿童常穿刺胫骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以给药，也可以用液体复苏；经气管插管给药 目前不推荐为首选给药途径；以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。,2、建立静脉通道,静脉通道分为两种：一是周围静脉通道，优点是方便、不需中断心脏按压、并发症少。缺点是药物峰值低，循环时间较长。应采用“弹丸式”推注。最常用的外周静脉是肘正中静脉，不要选择如手部远端的静脉；二是中央静脉通道，优点是药物作用起效快,可作血流动力学监测。缺点是技术及时间要求高。只是在周围静

43、脉通道无法建立，又有充足的时间，这时候考虑中心静脉穿刺。,3、用药途径选择,静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药作为首选。但要注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要的，首先着眼于CPR和电除颤是非常关键的，只有在良好的CPR和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道，然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺素1mg,然后再给20ml的生理盐水静脉推注，弹丸式推注才能保证好的效果。在静脉作为首选给药途径时骨髓腔给药也是适应的。,气管内给药,当IV/IO通路无法建立时,可选择气管内给药。可以给利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮和血管加压素等药，但是目前多数药物气管内给药的剂量还不清楚，一般建议是静脉给药的2.5倍

44、。因为现代研究气管内给药不如静脉和骨髓腔内给药效果好，如果是肾上腺素通过气管内给药其作用可能会增强，可能引起低血压对复苏是不利的，这就是目前不推荐气管内给药的原因之一。,复苏药物给药时间选择,复苏药物应在检查心律后和进行CPR时给药，也可在除颤器充电时，或在释放电击后进行CPR时给药。原则是给药时不应中断CPR。要做到给药不影响CPR，一般在下次检查心律前，急救人员应准备下次给药，以便检查心律后尽快给药。,复苏药物分级和选择,复苏药物证据分级 目前复苏药物分五级：级，肯定推荐，安全；a级，可接受和有益的，有较好的证据支持；b级，可接受和有益的，一般性证据支持；级，不可接受无益，可能有害；不能确

45、定级，研究处于初始阶段，效果不能确定。,常用复苏药物分级,肾上腺素b级、血管加压素属不能确定级、阿托品属不能确定级、胺碘酮属b级、利多卡因属不能确定级、镁剂在用于尖端扭转性室速时属a级。,常用的复苏药物,1、肾上腺素 适应症 可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏和电机械分离（PEA）。 用药方法 多采用标准剂量肾上腺素即1mg每3-5分钟静注或骨髓腔内注射。随后再给约20ml的生理盐水推注。大剂量的肾上腺素可用到0.1-0.2mg/kg体重，对复苏没有更好的效果目前不推荐。如果没有静脉和骨髓腔内通道，气管内给药的剂量为2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理盐水稀释。,2、血管加压素,作用机制

46、 血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。 适应症可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏和PEA；可替代第一或第二剂肾上腺素。用药方法 40U通过静脉或骨髓腔途径给药。,3、Atropine,2010(新版)：不建议例行使用 Atropine 进行 PEA/无收缩心脏停止的处理，且此内容已从 ACLS 心脏停止流程中去除。PEA/无收缩心脏停止的治疗目前在 ACLS 和小儿高级救命术 (PALS) 建议和流程中已经达到一致。 有脉搏的心搏过速治疗流程已经简化。在稳定且无明显特徵之规则单形性宽阔复

47、合波心搏过速的初步诊断与治疗方面，建议用药为adenosine (这一点在 ACLS 和 PALS 建议中同为一致)。重要的是，请注意 adenosine 不应用于不规则宽阔复合波心搏过速，因为它可能造成 VF 节律衰退。 对于有症状与不稳定的心搏过缓，当atropine无效时，现在建议使用变速功能增强药剂的静脉内(IV)输注，作为与外部经皮节律治疗同样有效的替代方案。,4、胺碘酮,适应症当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。 用药方法首剂300mg静推或骨髓腔内注射，可追加150mg/次。,5、利多卡因,适应症 利多

48、卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。用于VF/无脉性VT。 用药方法 心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0-1.5mgkg，如VF/无脉性VT仍持续存在，可每隔5-10分钟追加0.5-0.75mgkg,最大量为3mgkg。,6、镁剂,适应症 如心律为尖端扭转性室速，可应用镁剂。 用药方法 1-2g镁加入10ml 5%GS液中5-20分钟内静脉或骨髓腔内注射；如果尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将1-2g镁加入50-100ml 5%GS液中5-60分钟内缓慢静脉滴注。,7、碳酸氢钠,适应症 非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾血症、抗抑郁药物过量可早用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收

49、缩剂无效，抢救10分钟后，才考虑应用碳酸氢钠。 用药方法 1mmol/kg起始量，根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量。,高级心脏生命支持,A (Airway)进一步的气道控制，建立人工高级气道 B (Breathing)评估气管内插管通气是否充分，正压通气； C (Circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR，给抗心律失常药； D(Differential Diagnosis) 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断，以确定有特殊治疗的、可逆转的病因。,心电监测,在CPR-ABC开始后，应尽快测定ECG波型，主要区别心跳骤停的类型，诊断心肌缺血，心律失常，以及判断药物及电击除颤治疗的效果。,可逆因素,低血容量 组织缺氧 酸中毒 低血钾/高血钾 低温治疗,张力性气胸 心包填塞 毒性 肺部血栓 冠状动脉血栓,