1、第 1 页 共 3 页 患方签名： 蒂包皮片尿道成形术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：病区： 床号： 病历号：术前诊断：拟行手术：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有前尿道狭窄，需要在 麻醉下进行带蒂包皮片尿道成形术。男性尿道为自尿道口约长 1720cm，其中尿生殖膈下层筋膜至尿道外口为前尿道，包括尿道悬垂部和尿道球部，约长 1114cm。男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，按其原因可分为先天性、炎症性和外伤性三类。由于炎症、损伤或先天性病变，前尿道可有不同程度、不同范围的狭窄。有时尿道局限性狭窄引起继发性感染或尿瘘形成，使尿道狭窄病变进一步加重。严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害，在尿道
2、狭窄部的近段及周围组织中常有炎症存在，有些病例可并发尿道周围炎、脓肿，甚至形成尿道瘘。由于尿道狭窄病变的复杂性，目前尚无单一或标准的治疗术式，尿道狭窄治疗方法的选择应取决于狭窄病因、部位、程度、长度及并发症等。尿道狭窄治疗目的是：解除梗阻；形成均一的尿道腔，保存尿道长度，避免阴茎下曲；保存勃起及射精功能尿道远端较为长段狭窄，带蒂包皮片尿道成形术是主要治疗方法之一。手术潜在风险和对策：医生告知我/我们虽然他们竭尽全力救治并解除患者的病痛，但仍难避免如下带蒂包皮片尿道成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据患者的术中具体情况有所不同。医生告诉我/我们可与患者的医生
3、讨论有关患者手术的具体内容，如果我 /我们有特殊的问题可与患者的医生讨论。1、我/我们承认医疗风险的客观性、医学的局限性和人的失误天性。2、我/我们理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。3、我/我们理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。4、我/我们理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、脑梗和重要器官栓塞）危及生命，严重者术中死亡；（2）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，可能出现与输血相关的问题，详见输血或血液制品治疗知情同意书 ；（3）依据手术需要，可
4、能需延长或改良切口；（4）术中周围脏器损伤，如包皮，尿道，阴茎海绵体，阴茎皮肤，血管，神经等；（5）术中发生阴茎海绵体、阴茎血管及血管损伤、出血，导致术后性功能障碍、阴茎下弯，需要进一步外科处理；（6）术中发生尿道海绵体及血管损伤、出血，导致术后尿道再次狭窄或第 2 页 共 3 页 患方签名： 闭塞等，发生排尿、排精障碍、阴茎下弯，需要进一步外科处理；（7）受限于当前医学诊断技术、水平，根据术中所见具体情况，可能需要改变术式（包括：改行其他移植物尿道成形术式等），不同术式导致不同手术预后；（8）若改行其他移植物尿道成形术，需在患者自体切取阴茎皮瓣、皮片、皮岛或膀胱、颊粘膜等组织成形尿道；（9）
5、术中依据具体病情需行请求病理医师紧急会诊，而要求术中冰冻手术中冰冻切片检查，如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术，相关事项详见手术中冰冻切片检查知情同意书 ；（10）术中血压剧烈波动，导致脑损伤，术后病人产生脑功能障碍，甚至出现植物状态；（11）术中因病灶或患者健康的原因，终止手术； （12）术后尿道吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、梗阻，吻合口瘘，或皮片坏死，可发生梗阻或尿漏，长期不愈，需多期手术处理；（13）术前尿道狭窄导致下尿路梗阻、感染加之年龄、精神状态等因素，膀胱储尿、排尿功能障碍，甚至继发性上尿路梗阻等并发症，术后不能恢复正常；（14）术后排
6、尿困难等症状改善不明显甚至加重，需尿道扩探术、长期留置尿管或膀胱造瘘管等进一步外科处理；（15）患者留置导尿管，可反复出现睾丸炎或附睾炎；（16）术后切口血肿、裂开、感染等导致手术失败而复发狭窄，或愈合延迟，甚至不愈合，需多期手术处理；（17）术后伤口瘢痕形成，术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛等；（18）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾） 、应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；（19）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部等） ，电解质紊乱，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡；（2
7、0）术后深静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命；（21）术后肝肾功能不全甚或功能衰竭，需血液透析治疗等进一步处理；（22）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；（23）其他无法预见的意外情况，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡。4、患者需使用一次性手术器械、自费药品，患者术后可能病情加重需要回重症监护病房（ICU）继续救治，费用高。5、我/我们理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6、我/我们理解不遵从医疗建议的可能后
8、果。第 3 页 共 3 页 患方签名： 7、我/我们理解术后如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果并导致术后并发症。特殊风险或主要高危因素：我/我们理解根据患者个体的病情，患者可能出现以下特殊并发症或风险：。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生陈述：我们已经告知患方将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术相关问题。我们已经解释了上述手术/特殊医疗操作，而且向患方提供了充足的提问机会。绝无隐含对该手术结果的保证或担保。患方表示已经理解并同意了该项手术。医生签名： 签名日期： 年 月 日证人签名： 签名日期： 年 月 日附：壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾
