1、11 早 产 /低 出 生 体 重 儿 基 本 信 息 (首次随访填写) 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 预产期： 年 月 日 出生胎龄： 周 天 出生体重 g 出生身长 cm 分娩医院：1.本院 2.外院（ 医院）住院病历号： 出 院 情 况 ： 出院时间： 年 月 日 校正胎龄： 周 天 体重 kg 身长 cm 头围 cm 血红蛋白 新生儿听力筛查结果： 通过 未通过（左耳 右耳 ） 未筛查 不详 新生儿疾病筛查结果： 正常 异常（ ） 未筛查 不详 眼底病变筛查结果： 正常 异常（ ） 未筛查 不详 住院期间喂养方式( 可多选) ： 母乳 母乳强化剂 早产儿配方奶 早产儿出院
2、后配方奶 婴儿配方奶 其他 出 院 诊 断 ： 住 院 期 间 主 要 治 疗 措 施 及 用 药 ： 首 次 随 访 时 间 : 年 月 日 首 次 随 访 体 检 情 况 ： 体重： kg、身长： cm 、头围： cm 其他： 医 生 指 导 意 见 ： 随访医生签名： 22 早产儿健康档案表 1 校 正 胎 龄 40 周 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正胎龄： 周 天 1. 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养： 多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数： /24 小时 奶量： ml
3、/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d ，开始补充为生后 周 其 他： 户外活动 小时/ 天 2. 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白
4、 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/ 外生殖器 正常 异常 33 3. 神经行为发育检查 附 表 1 ： 新 生 儿 行 为 神 经 (20 项 NBNA)评 分 表 首次检查日期： 检查者： 项 目 检 查 时 状 态 评 分 标 准 得 分 日 龄 （ 天 ） 0 1 2 行 为 1. 对光习惯形成 睡眠 11 次 7-10 次 6 次 2. 对声音习惯形成 睡眠 11 次 7-10 次 6 次 3. 对格格声反应 安静觉醒 头眼不转动 转动60 转动60 4. 对说话人脸的反应 同上 同上 同上 同上 5. 对
5、红球反应 同上 同上 同上 同上 6. 安慰 哭 不能 困难 容易或自动 被 动 肌 张 力 7围巾征 安静觉醒 环绕颈部 肘略过中线 肘未到中线 8前臂弹回 同上 无 慢、弱3 活跃， 可重复 3“ 9腘窝角 同上 110 90 -100 90 10下肢弹回 同上 无 慢、弱3 活跃， 可重复 3“ 主 动 肌 张 力 11头竖立 安静觉醒 不能 困难，有 1-2以上 12手握持 同上 无 弱 好，可重复 13牵拉反应 同上 无 提起部分身体 提起全部身体 14 支持反应( 直立位) 同上 无 不完全，短暂 支持全部身体 原 始 反 射 15踏步或放置 同上 无 引出困难 好，可重复 16拥
6、抱反射 同上 无 弱 好，安全 17吸吮反射 同上 无 弱 好，与吞咽同步 一 般 情 况 18觉醒度 觉醒 昏迷 嗜睡 正常 19哭 哭 无 微弱或过多 正常 20活动度 活动觉醒 缺或过多 减少或增多 正常 早产儿孕周纠正 37 40 周时评估。 20 项 NBNA 总分 40 分 ；于生后 2-3 天，12-14 天，26-28 天 3 次测定； 以一周内新生儿获 37 分以上为正常，37 分以下尤在 2 周内 37 分者需长期随访。 健康评价： 4 4 4、 指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 视觉刺激 听觉刺激 视听联合刺激 俯卧抬头 皮肤刺激 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干
7、预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 55 早产儿健康档案表 2 校 正 月 龄 1 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1. 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养： 多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 m
8、l/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2. 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/
9、 外生殖器 正常 异常 66 3. 神经行为发育检查： 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4. 指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 视觉刺激 听觉刺激 语言刺激 手被动抓握 俯卧抬头 情绪培养 按摩与被动操 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 77 早产儿健康档案表 3 校 正 月 龄 2 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养： 多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳
10、强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查
11、结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/ 外生殖器 正常 异常 88 3、神经行为发育检查： 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4. 指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 视觉刺激 听觉刺激 语言刺激 手被动抓握 俯卧抬头 情绪培养 按摩与被动操 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其
12、他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 99 早产儿健康档案表 4 校 正 月 龄 3 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1. 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养： 多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般 大便 次/ 天 正常
13、便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 出生听力 筛查 左耳：通过 未通过 右耳：通过 未通过 其他：未查 不详 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/
14、斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 1010 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、 指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 抓握训练 卧位训练 练习翻身 拉坐训练 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 1111 早产儿健康档案表 5 校 正 月 龄 4 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化
15、剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称
16、有无因病住院 无 有，记录出院诊断 3、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 1212 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 5、 指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 抓握训练 卧位训练 练习翻身 拉坐训练 其他 如发育可疑/
17、 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 1313 早产儿健康档案表 6 校 正 月 龄 5 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24
18、 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍
19、白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 1414 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、 指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 抓握训练 卧位训练 练习翻身 拉坐训练 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 1515 早产儿健康档案表 7 校 正 月 龄 6 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天
20、1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有
21、 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 1616 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、指导方案： 喂养
22、指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 主动抓握 拿起放下 坐位训练 翻身坐起 练习爬行 交往能力培养 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 1717 早产儿健康档案表 8 校 正 月 龄 7 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混
23、合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm
24、增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 1818 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 主动抓握 拿起放下 坐位训练 翻身坐起 练习爬行 交往能力培养 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访
25、日期： 年 月 日 随访医生签名： 1919 早产儿健康档案表 9 校 正 月 龄 8 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间：
26、 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝
27、/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 2020 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 主动抓握 拿起放下 坐位训练 翻身坐起 练习爬行 交往能力培养 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 2121 早产儿健康档案表 10 校 正 月 龄 9 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次
28、数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随
29、访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 2222 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 拇食指对捏 双手操作 爬行训练
30、扶站与独站 蹲起训练 独立性培养 交往能力培养 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 2323 早产儿健康档案表 11 校 正 月 龄 10 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24
31、 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/ 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无
32、 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 2424 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 拇食指对捏 双手操作 爬行训练 扶站与独站 蹲起训练 独立性培养 交往能力培养 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年 月 日 随访医生签名： 25
33、25 早产儿健康档案表 12 校 正 月 龄 11 个 月 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正年龄： 月 天 1、 一般情况 项 询问内容 健康评价 喂养 方式 母乳喂养：多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 /24 小时 奶量 ml/24 小时 混合喂养： 母乳： 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 产品： 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般添加 半固体 食物 无 有，种类： 开始时间： 次数： 次/24 小时 大便 次/
34、 天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/ 天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 营养素补充 维生素 D： 有 偶尔 无 铁 剂： 无 有， mg/d 其 他： 户外活动 小时/ 天 随访间患病 无 有，疾病名称 有无因病住院 无 有，记录出院诊断 2、 体格发育检查 项 检查结果 健康评价 体格 体重 kg 增长 kg 身长 cm 增长 cm 头围 cm 增长 cm 前囟 cm 出牙 无 有， 颗，出牙月龄 皮肤 正常 黄疸 湿疹 出血点 脓皮疹 发绀 苍白 血管瘤 佝偻病 表现 多汗 夜哭 易惊 枕秃 肋缘外翻 漏斗胸 其它： 心肺腹 正常 异常 脐疝/ 斜疝 肛门/外生殖器 正常 异常 2626 3、神经行为发育检查 检查结果记录在第 2932 页的附表 2 ： 健康评价： 4、指导方案： 喂养指导： 发育指导内容： 语言刺激 认知刺激 拇食指对捏 双手操作 爬行训练 扶站与独站 蹲起训练 独立性培养 交往能力培养 其他 如发育可疑/ 异常，拟进行干预的科室： 未干预，原因 儿保科 康复科 小儿神经科 其他 其他异常处理： 下次随访日期： 年
