1、DVT的抗凝治疗,潞河医院血管外科 田广健,抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症（VTE, venous thrombo embolism) 的标准治疗。,国际： 2004年 第七届 ACCP（American College of Chest Physician) 抗栓治疗大会，关于静脉血栓栓塞性疾病治疗循证医学指南中抗凝治疗作为A级（Grade A)推荐。,国内： 2007 年 中华外科学会血管外科组制定的我国DVT治疗指南中抗凝治疗也作为首要推荐。,DVT的抗凝治疗,DVT抗凝治疗的作用抗凝药物抗凝方法抗凝过程的监测围手术期的抗凝治疗临床实践过程中遇到的问题,DVT抗凝治疗的作用,抑制血栓
2、蔓延。（通过延长凝血时间）降低肺栓塞发生率和病死率。减少复发。有利于促进早期血栓的自体消融。,抗凝药物,1、肝素类：普通肝素（平均分子量15000） 低分子肝素（分子100010000） 作用机制：间接抑制凝血酶。 作用特点：起效迅速但作用时间短。 2、香豆素类：口服抗凝药，是一类维生素K拮 抗剂，临床上常用的为苄丙酸香 豆素，即华法令（Warfarin)。 作用机制：直接抑制凝血酶。 作用特点：起效缓慢但作用时间长。,普通肝素,规格：100mg / 支 (12500 u / 支)半衰期：90min，随肝素用量增大而 延长。,普通肝素,DVT治疗用量：50100 mg静脉注射，继 而以 500
3、600 u /Kg 静 脉滴注，24小时内滴完。监测指标： APTT （部分活化凝血酶 时间），正常值2535 秒，延长1.52.5倍。,普通肝素的副作用,出血：减药或停药，严重者可用鱼精蛋白中和。过敏。 血小板减少。骨质疏松。反跳现象：1、凝血反跳：肝素停药后再次出现血 栓，需逐渐减量。 2、肝素反跳：常发生于鱼精蛋白中和 后，易发生出血。,低分子肝素,1、规格：0.4ml/支， 0.5ml/支， 0.6ml/ 支，5000u/支（0.1ml/10KG体重）2、半衰期：68h。3、DVT治疗量：0.40.6ml，q12h，皮下 注射。4、监测指标：一般不作凝血机制监测。5、副作用：由肾脏排泄
4、，肾功能受损者 慎用。,华法令,规格：2.5mg/片，3mg /片。半衰期：40h，口服后27d出现抗凝 活性，停药后可维持25d。,华法令,DVT治疗用量：3mg/日开始，根据INR调 整维持剂量。监测指标： PT（凝血酶原时间）:正常值1113 S，超过25 S为异常。 APTT （部分活化凝血酶时间）:正常值2535 S。 INR（国际标准化比值）:正常值23，平均为2.5,华法令的副作用,出血（用维生素K1或维生素K3拮抗，用量 ：520mg 静脉滴注，一般24小时内可以完全纠正）。,华法令与其它药物的相互作用,协同作用：阿司匹林、氟喹诺酮类抗生 素、大环内酯类抗生素、曲 马多、干扰素
5、、别嘌呤醇等。拮抗作用：雌激素、避孕药、洋地黄、维 生素C、安体舒通、利福平、 利巴韦林、西洋参等。,抗凝方法,1、初始肝素或低分子肝素与华法林合用， 一般合用57d，待华法令发挥作用后再停用肝素或低分子肝素。 2、先用肝素或低分子肝素7d，第5天开始合用华法令，一般重叠23d，待华法令发挥作用后，停用肝素或低分子肝素。,抗凝过程监测,调整华法令剂量的指标：,1、国际标准化比值（INR）：维持在23。2、凝血酶原时间：延长50%以上。3、活动度降至20%30%。,服用华法令早期（ 12 周内），需每日化验凝血两项，并根据化验结果随时调整剂量，待达到化验指标后，可减少化验次数。 在化验结果达到并
6、维持在要求范围的情况下，化验间隔时间可逐渐改为3天、1周、2周、4周监测一次。在指标稳定的情况下，至少每月监测一次。,监测频率,围手术期的抗凝治疗,涉及的人群制定抗凝治疗方案面临的问题术前抗凝术后抗凝,围手术期的抗凝治疗,主要涉及两类人群： 1、长期接受抗凝治疗的患者。 2、围手术期具有血栓形成高危倾向 的患者。,制定围手术期 抗凝治疗方案面临的问题：,权衡抗凝治疗的出血危险和不抗凝治疗的 血栓栓塞危险。 分析血栓危险性是以静脉血栓为主还是动 脉血栓为主。 确立手术前一直口服抗凝患者围手术期 的最佳抗凝方案。,大多数患者可待停用华法令、INR降至1.5以下后进行手术，术后择期恢复抗凝治疗。但对
7、于具有围手术期血栓栓塞高危因素的患者，一般主张术前换用肝素抗凝一段时间，术后在恢复口服抗凝药物前也先给予一段时间的肝素抗凝-桥连抗凝法。,术前抗凝,（一）动脉栓塞： 1、没有高危因素：单纯停用华法令。 2、有高危因素：桥连抗凝（二）静脉栓塞(VET)： 手术应尽可能推迟到急性VTE抗凝治疗至少1个月。否则采用桥连抗凝，必要时术前安置下腔静脉滤网。,术前抗凝,口服华法令常用于预防房颤和/或瓣膜性心脏病患者发生动脉血栓栓塞，也可预防某些脑血栓、下肢动脉血栓患者复发。,动脉血栓栓塞发生或复发的高危因素,栓塞病史高血压病年龄75岁左室功能不全糖尿病二尖瓣关闭不全,术前抗凝,动脉栓塞 没有高危因素者：仅
8、停用华法令 术前4天停用华法令，术前1天监测INR，若INR1.8，可口服2mg维生素K；手术当天早晨复查 INR，若 INR仍未达到手术要求，而手术必须进行，可于手术前输注血浆。,术前抗凝,动脉栓塞 有高危因素者：桥连抗凝 在末次口服华法令后60小时或 INR降至1.8时，开始予治疗量LMWH共3天，末次给药至手术的时间不短于18小时，拟用轴索麻醉者应不短于24小时。,术前抗凝,静脉栓塞： 手术应尽可能推迟到急性VTE抗凝治疗至少1个月后，最好是3个月后进行。 如手术必须在急性 VTE 后1个月内进行，应在停用华法令后INR低于2.0时开始桥连抗凝，而且若手术较大，手术时间过长，患者应在术前
9、安置下腔静脉滤网。,术后抗凝,（一）动脉栓塞： 1、出血危险小：桥连抗凝。 2、有中、高度出血危险：即使有 动脉栓塞危险，也不推荐 抗凝治疗。（二）静脉栓塞：只要外科医师认为 出血的危险性不大，术后 应及早开始抗凝治疗。,术后抗凝,动脉栓塞： 1、出血危险小-桥连抗凝。 术后24小时给予治疗量LMWH，也可于术后12小时起给予预防剂量的LMWH，在36小时内升到治疗剂量。一般一周左右改为口服抗凝药物。 2、有中、高度出血危险-即使有动脉栓塞危险，也不推荐抗凝治疗。,静脉栓塞：只要外科医师认为出血的危险性不大，术后应及早开始桥连抗凝 ：给予治疗剂量的低分子肝素一周左右，然后过渡到口服华法令。,术
10、后抗凝,安置了下腔静脉滤网的患者，虽然仍有静脉血栓复发的高危险性，但至少部分阻止了肺栓塞的发生，因此这些患者不必在术后早期开始桥连抗凝。,临床实践中遇到的问题,华法林的初始剂量是多少,两种观点：a：大剂量1020mg b：小剂量3mg 主要是。抗凝疗效和出血风险。 我们目前临床采用小剂量。,口服华法林的疗程是多长时间,1、有明确病因的DVT：3个月。2、特发性DVT：612个月。3、少数病人（置放下腔静脉滤器者、反复发作DVT者）：终生服用。,DVT的预防性抗凝原则,有出血倾向、静脉血栓病人，采用机械性预防（弹力袜）。不需用阿司匹林预防静脉血栓。低分子肝素在应用时应考虑肾功能受损程度，必要时UFH（未分组肝素）替代。神经阻滞麻醉时，预防性抗凝治疗需谨慎。,预防性抗凝治疗剂量是多少,1、普通预防剂量： 低分子肝素（LMWH) 0.3ml/d2、较高危预防剂量：低分子肝素（LMWH) 0.4ml/d3、高危预防剂量： 低分子肝素（LMWH) 0.6ml/d,谢谢!,
