1、附表 1 二级及以上医院传染病防治监督检查评价表单位名称 等级 三级 二级 总 分 综合评价结果 优秀 合格 重点监督 项 目 监督检查内容 分 值 评分标准 得分 合计1.建立传染病防治管理组织 1 是 1，否 02.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案 3 是 3，不规范 1.5，否 03.开展综合评价自查 1 是 1，否 0综合管理（5 分）4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、 转让买卖医疗废 物、 进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未 经批准或在未经指定的 专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微
2、生物相关实验活动1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并 经县级以上卫生 计生行政部门认定 2.疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录 2 是 2；不 规范 1；否 03.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 2 是 2；否 04.购进、接收疫苗时索取疫苗生 产企业、疫苗批 发企业的证 明文件 2 是 2；不 规范 1；否 05.人员经预防接种专业培训并考核合格上岗 2 是 2；否 06.接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法 1 是 1；否 0预防接种*（10 分）7.医务人员在接种前依照规定告知、 询问受种者或者其监护 人有关情况 1 是 1；否 01
3、.专人负责疫情报告 3 是 3；否 02.配备网络直报设施、设备并保 证网络畅通 3 是 3；否 0法定传染病疫情报告（15 分）3.存在传染病疫情瞒报、缓报 和谎报 4.传染病疫情报告卡填写符合要求 3 是 3；否 05.检验科、放射科设置阳性检验检测结 果登记本并记录 3 是 3；不 规范 1；否 06.开展疫情报告情况自查并有记录 3 是 3；否 01.建立预检、分诊制度 2 是 2；否 02.规范设置感染性疾病科 3 是 3；不规范 1；否 03.落实预检、分诊工作 2 是 2；不 规范 1；否 04.从事传染病诊治的医护人员、就 诊病人采取相应的卫生防 护措施 2 是 2；否 05.
4、发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定 转诊并记录 6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施， 场所建筑布局、设施设备配备符合要求 3 是 3；不规范 1；否 0传染病疫情控制（15 分）7.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置 3 是 3；否 01.消毒隔离知识培训 2 是 2；否 02.消毒产品进货检查验收 1 是 1；否 03.人员防护设施规范使用（如手卫生设施等） 2 是 2；不规范 1；否 04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 消毒隔离（25 分）5.随机抽查 3 个重点科室消毒隔离制度执行情况，重
5、点 检查 布局流程、消毒与 灭菌开展情况、效果监测情况、消毒与灭菌物品储存、消毒产品规范使用（内镜室、口腔科和消毒供应中心、血透室等重点科室）20 每 项 1.5 分 ，一 个 科 室 全 不 合格 扣 7 分 ，扣 完 为 止1.开展医疗废物处置工作培训 1 是 1；否 02.医疗废物分类收集，统一运送 2 是 2；否 03.医疗废物院内交接及集中处置登记，登 记内容齐全，保存 3 年 1 是 1；不规范 0.5；否 04*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、 报告 2 是 2；否 05.使用有警示标识的专用包装物及容器， 严密封口并标示医 疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员
6、等中文标签 1 是 1；不规范 0.5；否 06.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封 1 是 1；否 07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求， 设施设备定期消毒和清 洁 3 是 3；不 规 范 1；否 08.确定医疗废物运送时间、路 线，使用 专用工具转运医疗废 物 1 是 1；否 09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 1 是 1；不规范 0.5；否 010.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 1 是 1；否 011.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置 医疗废物处置（15 分）12.被传染病病原体污染的污水先消
7、毒后与其他污水合并处理 1 是 1，否 01*.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计 生主管部门备案，三级、四级实验室经国家认可 2.实验室建立生物安全委员会，建立健全 实验室生物安全管理体系和感染 应急预案 1 是 1；否 03.建立实验档案 1 是 1；否 04.实验室布局合理：相对独立区域，分清 洁区、半 污染区和 污染区 1 是 1；否 05.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全 标识和消毒 设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等） 2 是 2；不 规范 1；否 06.进入实验室配备个人防护用具齐全， 实验室靠近出口处设 洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗
8、眼器和喷淋装置） 2 是 2；不 规范 1；否 0病原微生物实验室生物安全管理(15 分)7 实验人员定期培训并考核合格上岗 1 是 1；否 08.菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录齐全 1 是 1；不规范 0.5；否 09.菌（毒）种和样本保存条件符合规定 1 是 1；否 010.实验室菌毒种及样本在同一建筑物消毒灭菌处理 1 是 1；否 011.按规定对空气、物表等消毒 处理 2 是 2；不 规范 1；否 012. *运输高致病性病原微生物菌( 毒)种或者样本的批准证 明、包装材料、运 输人员防护措施及培训记录、运输交通工具等运 输情况资料 1 是 1；否 013. *在实验活动结束
9、后 6 个月内将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏 1 是 1；否 014.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏 时，依照规定报告并采取控制措施 是 1；否 0附表 2 一级医院传染病防治监督检查评价表单位名称总 分 综合评价结果 优秀 合格 重点监督 项 目 监督检查内容 分值 评分标准 得分 合计1.建立传染病防治管理组织 1 是 1，否 0综合管理（5 分） 2.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、生物安全、消毒隔离和医疗废物处置等制 3 是 3，不规范 1.5，否 0度及应急预案3.开展综合
10、评价自查 1 是 1，否 04.本年度发生擅自进行群体性预防接种、 转让买卖医疗废 物、 进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未 经批准或在未经指定的 专业实验室擅自从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并 经县级以上卫生 计生行政部门认定 2.疫苗的接收、购进、分发、供应、使用登记和报告等记录 2 有 2；不全 1；否 03.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 2 是 2；否 04.购进、接收疫苗时索取疫苗生 产企业、疫苗批 发企业的证 明文件 2 是 2；否 05.人员经预防接种专业培训并考核合
11、格上岗 2 是 2；否 06.接种场所显著位置公示疫苗的品种、接种方法等 1 是 1；否 0预防接种*（10 分）7.医务人员在接种前依照规定告知、 询问受种者或者其监护 人有关情况 1 是 1；否 01.专人负责疫情报告 3 是 3；否 02.配备网络直报设施、设备并保 证网络畅通 3 是 3；否 03.存在传染病疫情瞒报、缓报 和谎报 4.传染病疫情报告卡填写符合要求 3 是 3；否 05.检验科、放射科设置阳性检验检测结 果登记本并记录 3 是 3；不全 1；否 0法定传染病疫情报告（15 分）6.开展疫情报告情况自查并有记录 3 是 3；否 01.建立预检、分诊制度 2 是 2；否 0
12、传染病疫情控制 2.规范设置传染病分诊点 3 是 3；不规范 1；否 03.落实预检、分诊工作 2 是 2；不规范 1；否 04.从事传染病诊治的医护人员、就 诊病人采取相应的卫生防 护措施 2 是 2；无 05.发现疫情时，为传染病病人、疑似病人提供诊疗或按规定 转诊并记录 6.对传染病病人或疑似病人有采取隔离控制措施的场所、设备设施， 场所建筑布局、设施设备配备符合要求 3是 3；不规范 1；否 0（15 分）7.被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置 3 是 3；否 01.消毒产品进货检查、验收 5 是 5；否 02. 器械消毒、灭菌过程符
13、合相关 规范要求，并按要求 进行 监测 5 是 5；不规范 2；否 03.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 4.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备 5 是 5；不规范 2；否 05. 高 压灭菌的物品包外必须标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接贴标签 注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械均要 标明消毒液名称和消毒有效期5 是 5；不规范 2；否 0消毒隔离（25 分）6. 所有消毒（碘酒、酒精）及灭 菌物品（棉球、 纱布等）一经 打开，均在有效期内使用 5 是 5；不规范 2；否 01.开展医疗废物处置工作培训 1 是 1；否 02.医疗废物分类收集，
14、统一运送 2 是 2；否 03.医疗废物院内交接及集中处置登记，登 记内容齐全，保存 3 年 1 是 1；不规范 0.5；否 04*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、 报告 2 是 2；否 0医疗废物5.使用有警示标识的专用包装物及容器， 严密封口并标示医 疗废物产生单位、日期、类别、 1 是 1；否 0重量、收集人员等中文标签 6.传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装并及时密封 1 是 1；否 07.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求， 设施设备定期消毒和清 洁 3 是 3；不 规 范 1，否 08.确定医疗废物运送时间、路 线，使用 专用工具转运医疗废 物 1 是
15、 1；否 09.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 1 是 1；否 010.未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物 1 是 1；否 011.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置 处置（15 分）12.被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理 1 是 1，否 01.新建、改建或者扩建一、二级实验室向设区的市卫生计生主管部 门备案 2.实验室建立生物安全委员会，建立健全 实验室生物安全管理体系和感染 应急预案， 实验人员定期培训并考核 2 是 2；不规范 1；否 03.建立实验档案 2 是 2；不规范 1；否 04.实验室布局合理：相对独立区域
16、，分清 洁区、半 污染区和 污染区 2 是 2；否 05.设施设备符合相应的条件要求，有生物安全 标识和消毒 设施（二级实验室有带可视窗的自动关闭门、生物安全柜等） 3 是 3；不规范 2；否 06.进入实验室配备个人防护用具齐全， 实验室靠近出口处设 洗手池或快速手消毒剂（二级实验室有洗眼器和喷淋装置） 2 是 2；不规范 1；否 07实验室样本、菌毒种在同一建筑物消毒灭菌处理 2 是 2；否 08按照规定对空气、物表等消毒 处理 2 是 2；否 0病原微生物实验室生物安全管理*(15 分)9.实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，依照规定报告并采
17、取控制措施 附表 3 其他医疗机构传染病防治监督检查评价表单位名称 总分 综合评价结果 优秀 合格 重点监督 项 目 监督检查内容 分值 评分标准 得分 合计1.指定专人承担传染病防治工作 1 是 1，否 02.健全和完善法定传染病疫情报告、疫情控制、消毒隔离和医疗废物处置等制度及应急预案 3 是 3；不规范 1.5；否 03.开展综合评价自查 1 是 1，否 0综合管理（5 分）4.本年度发生擅自进行群体性预防接种、 进入人体组织或无菌器官的医 疗用品未做到一人一用一灭菌、转让买卖 医疗废物 1.接种单位取得医疗机构执业许可证，并 经过县级以上卫 生计生行政部门认定 2.疫苗的接收、购进、使
18、用登记和报告等记录齐全 2 是 2；不规范 1；否 03.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 2 是 2；否 04.购进、接收疫苗时索取疫苗生 产企业、疫苗批 发企业的证 明文件 2 是 2；不规范 1；否 05.人员经预防接种专业培训并考核合格上岗 2 是 2；否 0预防接种*（10 分）6.接种场所显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法 1 是 1；否 07.接种前告知、询问受种者或其 监护人有关情况 1 是 1；否 01.门诊登记本登记项目齐全 5 是 5；否 02.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求 5 是 5；否 0法定传染病疫情报告（10 分） 3.存在传染病
19、疫情瞒报、缓报 和谎报 1.发现疫情时，对传染病病人或疑似病人按 规定转诊并记录 10 是 10；否 0传染病疫情控制（10 分）2.被传染病病原体污染的场所、物品 实施消毒或者无害化 处置 1.消毒产品进货检查、验收 5 是 5；否 02. 器械消毒、灭菌过程符合相关 规范要求，并按要求 进行 监测 8 是 8；不规范 3；否 04.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 5.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备 7 是 7；不规范 3.5；否 06. 高压灭 菌的物品包外必须标明物品名称、 灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器直接 贴标签注明灭菌有效期；所有消毒液浸泡的器械
20、均要标明消毒液名称和消毒有效期8 是 8；不规范 3；否 0消毒隔离（35 分）7. 所有消毒（碘酒、酒精）及灭菌物品（棉球、 纱布等）一经打开，均在有效期内使用 7 是 7；不规范；否 01.从业人员医疗废物处置工作培训 2 是 2；否 02.实施医疗废物分类收集，使用有警示 标识的专用包装物及容器 5 是 5；否 03.医疗废物交接及处置登记，登 记内容齐全，保存 3 年 3 是 3；不规范 1.5；否 0医疗废物处置(30 分)4*.发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，采取紧急处理措施，并及时向卫生计生行政主管部门报告 4 是 4；不规范 2；否 0传染病报告自查记录表检查结果(登记人次、查
21、出传染病)日期 被查科室门诊/住院（人次）登记人次 查出传染病（例） 报告或反馈传染 病（例） 日志、登记本填写规范、完整情况被查门诊日志填写人签名疫情领导小组人员签名病房（一）病房（二）5.医疗废物装满后包装经有效、 严密封口，包装物、容器上有医 疗废物产生单位、日期、类别、重量、收集人员等中文标签 4 是 4；不规范 2；否 06.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求， 设施设备定期消毒和清 洁 4 是 4；不 规 范 2；否 07.相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检 3 是 3；否 08.未发现在医疗机构内部运送过程中丢弃或在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物 4 是 4；否 09.医疗废物集中处置交由有资质的机构或按规定自行处置 10. 被传染病病原体污染的污水先消毒后与其他污水合并处理 1 是 1，否 0内科门诊妇科门诊检验科放射科外科中医科本次自查过程中发现存在的问题：针对存在的问题采取的措施：
