腰骶部选择性神经根阻滞研究现状和进展.pdf

1、doi: 103969/j issn1006-9852201107015综 述 腰骶部选择性神经根阻滞研究现状和进展马永强 袁慧书柳 晨( 北京大学第三医院放射科 ， 北京 100191)选择性神经根阻滞 ( selective nerve root block，SNRB) 是在影像设备引导下 ， 对可能引起神经根痛的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术 ， 同时具有诊断和治疗的双重作用 。早期认为 SNRB 就是椎旁阻滞 ( Paravertebral Block， PVB) ， 因进针点位于椎旁脊神经的椎间孔附近 。1971 年 ， Macnab 1首先报道在 X 线透视引导下使用造影剂显示神

2、经根走行并注射利多卡因进行麻醉 ， 使之与椎旁阻滞区别开来 ，真正确立了当代选择性神经根阻滞的方法 。近年来 ， 随着影像引导设备的快速发展 ， SNRB 逐渐在临床得以广泛开展 ， 国内外文献报道不甚枚举 ， 但很多文献将椎间孔硬膜外类固醇注射术 ( transforaminalepidural steroid injection， TFESI) 混淆为 SNRB， 而且很多学者过多地强调了 SNRB 的治疗价值 ， 而忽视了其诊断价值 ， 因而有必要对 SNRB 的操作技术及临床应用价值的研究现状和进展做一综述 。1 解剖及病理生理学基础对于腰腿痛的病因 ， 除椎间盘突出和椎管狭窄外 ，

3、近年来腰椎管外的解剖结构对腰神经根和腰神经后支的卡压越来越受到学者们的重视 2， 3。腰神经根自脊髓发出 ， 穿出硬脊膜囊后 ， 前 、后根居于固有的根鞘内 ， 至椎间管外口远侧根鞘续为神经外膜 ， 神经根向前下外斜行 。腰神经根离开硬膜囊后 ， 斜形向下至椎间孔外口穿出 ， 要经过一条较为狭窄的骨 -纤维性通道 ， 称之为腰神经根管 ， 它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分 。神经根管内宽外窄 ， 前后略扁 ， 如同小口朝外的漏斗 。侧隐窝的外界是椎弓根 ， 后壁是上关节突 、椎板 、黄韧带共同构成的顶部 ， 前面是由上下椎体的后外侧部及相邻椎间盘共同构成的底部 。椎间孔上下界为椎弓根

4、 ， 底部自上而下分别为上位椎体的后下缘 、椎间盘和下位椎体的后上缘 ， 顶部由黄韧带构成 ， 黄韧带后面是关节突关节 。腰神经通道腔与腰神经根之间保持一定的空间比例关系 。当正常的空间比例关系发生改变 ， 就会使腰神经根在通道的某一部位受到卡压 ， 出现症状 。神经根痛的病理生理学基础尚不完全清楚 。神经通道腔壁在长期炎性刺激 ， 慢性劳损 ， 或椎间盘突出 ， 黄韧带肥厚 ， 小关节突增生等因素作用下 ，出现某一部位的骨性或非骨性狭窄 ， 造成腔隙与神经根空间比例缩小 ， 神经根受压 。神经根受机械压迫损伤后 ， 可以造成神经内毛细血管通透性增高 ，导致水肿形成 ， 造成神经传导的变化并降

5、低对脊神经根的营养支持 ， 最终导致神经损伤和功能改变 。除了由机械压迫引起疼痛外 ， 神经根化学性炎症也起重要的作用 。研究发现在疼痛的神经根周围组织中磷脂酶 A2、P 物质 、降钙素相关生成因子等化学致痛物质明显增多是其主要的佐证 。SNRB 直接将局麻药和类固醇药物注射到神经根周围 ， 一般认为局麻药可通过减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解疼痛 ， 或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而达到长期镇痛效果 。进一步研究发现在局麻药中加入类固醇药物镇痛效果更好 ， 可能是由于糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用 4， 一方面减少炎性介质和免疫物质的释放 ， 从而减少对伤害感受

6、器的刺激和致敏 ， 另一方面减轻神经根的充血 、水肿 ， 间接地起到机械减压的作用 ，增加神经根的血供 ， 从而达到治疗根性神经痛的目的 。2 适应症和禁忌症引起脊柱相关性疼痛的原因很多 ， 常见的有椎间盘膨突以及脊柱退行性变引起的机械性压迫 ， 此外还有骨折 、感染 、肿瘤 、脊柱术后或多种因素共同作用的结果 。部分患者影像学检查结果与临床症通讯作者634 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011， 17，( 7)状 、体征不相吻合 ， 在这种情况下 ， 诊断性选择性神经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段 。诊断性选择性神经根阻滞的适应症包括

7、 : ( 1) 不典型腰腿痛 ;( 2) 影像学表现和临床表现不符 ; ( 3) 肌电图和 MRI检查结果不确定或模棱两可 ; ( 4) 神经分布异常 ， 如神经根联合或分叉变异 ; ( 5) 腰椎术后不典型腰腿痛 ; ( 6) 移行椎患者 。当上述临床或影像学检查不能明确腰腿痛的确切来源以及需要进行外科术前效果评估时 ， 选择性神经根阻滞可用来明确疼痛是否来自该神经根并预测手术治疗的效果 5。以治疗为目的腰神经根阻滞的适应症很多 ， 神经根痛患者是其主要适应证 ， 并且近期 MRI 或 CT检查结果排除椎间盘脱出或肿瘤所致的根性疼痛 。考虑行 SNRB 的根性疼痛患者包括 : ( 1) 影像

8、学检查不明确或仅有轻微异常者 ; ( 2) 影像学检查有多节段椎间盘病变 ， 但还不需要手术治疗者 ; ( 3) 手术后患者重新出现难以解释的复杂疼痛 ; ( 4) 神经系统体检不确定者 ; ( 5) 以及要求短时间缓解疼痛的根性疼痛患者 ， 如椎间盘脱出患者术前镇痛 。SNRB 禁忌症同其他经皮穿刺手术操作 ， 包括 :( 1) 凝血功能异常 ; ( 2) 对注射液任何一种成分有严重过敏反应者 ; ( 3) 全身性感染或穿刺点皮肤感染 。3 操作技术传统腰椎神经根阻滞在透视引导下进行 。患者俯卧于带 C 臂 X 线机的检查床上 ， X 线球管与检查床垂直 ， 透视确定疼痛侧横突尖端在体表的投

9、影并作标记 。旋转 C 形臂的球管至患侧 ， 以显示 “苏格兰狗 ”的影像 ， 直到所需注射的神经根对应椎体的上关节突恰好投影在椎体前后缘中点 ， 同时应使椎体的上终板重叠呈线状 。透视下前后位的椎弓根影像圆形的钟表 ， 针尖应位于 “6 点钟 ”的下方 ， 恰好位于神经根和背根的连接部 。该处由神经根孔外缘 、椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角形 ， 称 “安全三角 ( safe triangle) ” 6。神经根走行于椎弓根 ( “苏格兰狗 ”眼 ) 下方数毫米和椎体上方 12mm 处 ， 此处即为穿刺点 。定位后即可用 1% 利多卡因进行表皮及深层组织局部浸润麻醉 ， 使用 22

10、#或 25#穿刺针对准上关节突尖端进针 ， 间断透视下向椎弓根推进 ， 碰到椎弓根骨质后调整球管到正位 。透视下使针尖位于椎弓根下 “6 点钟 ”， 穿刺针深度已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止 。S1神经根阻滞通过骶后孔达到 S1神经根 。先轻刺后孔上缘的骨质以决定深度 ， 然后向下刺入骶孔 。由于骶前孔与后孔相通 ， 刺入过深有可能进入盆腔 ， 针的刺入方向稍向内倾斜即可避免 。缓慢进针碰到骨质或诱发根性疼痛时停止进针 。近来 ， 许多文献报道并倡导在 CT 引导下进行SNRB。CT 扫描软组织分辨率高 ， 可清晰显示神经根 、背根神经节和周围组织结构 ， 在 CT 引导下能准确选择最佳穿刺

11、点 、角度及深度 ， 使针尖准确到达神经根周围位置 ， 并能避开血管等重要结构 ， 使手术安全 、准确 ， 用药量少 ， 并大大降低了并发症的发生率 。但手术时间长是 CT 引导的最大弊端 ， 低剂量 CT 透视这一新技术的出现很好地解决了这一问题 。低剂量 CT 透视引导下 SNRB 与传统 X 线透视引导一样 ， 操作者可在床旁实时快速成像引导下进行穿刺 ， 在明显缩短手术时间的同时保留了 CT 引导的优势 。另外 ， 采用间断低剂量 CT 透视引导技术 ， 可大大降低患者和操作者所接受的射线剂量 7。也有学者选择在超声引导下穿刺 ， 穿刺成功后在透视引导下注射 ， 以防止血管内注射的发生

12、 8。如穿刺成功或患者出现神经根性疼痛时 ， 在注射治疗药物之前先注射 05 1ml 非离子对比剂 ， 确定是在神经根周围而不是神经根内注射 。一旦神经根外膜下的扩散被神经造影证实 ， 可以将诊断性或治疗性药液缓慢注射至神经根鞘中 。神经根阻滞用于诊断时尽可能用少量药物 ， 使之作用于单独的神经根 ， 注入的药物量多时 ， 药物扩散到硬膜外间隙 ， 不仅神经根被阻滞而且也出现硬膜外阻滞状态 。每根神经注射剂量不宜超过 2ml( 复方倍他米松 1 2mg 和局部麻醉药的混合液 1 2ml) ， 慢速注射并控制注射剂量可减少药物沿神经根袖至硬膜外腔 ， 因为这种分流可使选择性神经根阻滞丧失特异性

13、。若在神经根阻滞后出现镇痛 ， 则可以肯定该神经根就是患病部位 ， 如仍有残留疼痛时 ， 说明除该神经根之外还有与疼痛有关的其他神经 ， 此时应把与疼痛有关的神经再作阻滞 ， 来确定患病部位 。上述选择性神经根阻滞是通过针尖机械性刺激神经根复制根性疼痛 ， 通过神经根周围注射局麻药物来预测治疗效果 。但由于针尖刺戳神经根的时间非常短暂 ， 患者在如此短暂的时间内很难做出正确的判断 ， 而如果反复刺戳又容易造成神经根的损伤 。文献报道针尖刺到周围的韧带或椎间盘也会出现根性疼痛 ， 从而造成假阳性 。另外 ， 神经根周围注射局麻药是否能预测治疗效果也受到了很多学者的质疑 。最近 ， 有学者报道在影

14、像引导下以射频电刺激神经生理定位预测病变神经根节段 ， 较传统针尖机734中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011， 17，( 7)械刺激更能准确复制患者疼痛的部位 ， 大大降低了假阳性和假阴性的发生率 9。4 并发症影像引导下 SNRB 并发症少见 ， 文献中仅有个案报道 ， 包括感染 、硬膜外血肿 、神经根损伤以及血管内注射引起暂时性下肢瘫痪 、脊髓梗死甚至死亡 10， 11。为了避免并发症 ， 需要很好地掌握邻近血管和神经结构的解剖 。Adamkiewicz 动脉是脊髓前动脉最大的分支 ， 可以由 T7 L4的任何节段椎间孔的上部沿着椎

15、间孔的腹侧面进入脊髓腔 ， 80% 的个体从 T9和 L1水平的左侧进入椎管 12。无论是由于穿刺针直接刺伤或局麻药 /类固醇药物间接损伤该动脉 ， 均可引起脊髓前动脉缺血和永久性下肢运动障碍 10。针尖置于椎间孔的后部安全区域可以减少药物进入脊髓供应血管的危险 。在透视实时动态监视下注射造影剂可以显示最终的针尖位置 ， 并能检测出进入血管的注射 13。在 CT 非实时动态监视下注射造影剂时 ， 应间断轻柔回抽注射器 ， 以确认针尖未进入血管内 。同时也应尽量避免对神经根的直接注射 ， 后者会引起患者严重的 、持续的根性疼痛 。当针尖进针过于靠近中线以及当针尖向神经根位置过于偏外侧刺中神经根袖

16、时 ， 可能有注射进入蛛网膜下腔的危险 。对神经根或脊髓造成的直接损伤也可能发生 。注射用皮质激素有颗粒型 ( Depo-medrol) 和非颗粒型 ( Decadron) 两种 。直接将颗粒型激素药注入供应脊髓的动脉中会导致严重的脊髓梗死 ， 所以应选用非颗粒型药物 。5 效果评价国内外关于选择性神经根阻滞治疗效果的文献报道很多 ， 但文献多将 TFESI 混淆为 SNRB 14， 15。TFESI 是治疗神经根性疼痛的一种经典的保守治疗方法 ， 但其疗效存在争议 ， 一般认为能获得短期疗效 ， 但不能避免手术 ， 这与治疗时甾体类药物未能选择性作用于病变神经根有关 。硬膜外腔注射时 ， 为

17、了使药物进入较大的硬膜外间隙 ， 常需要注射相对较大的药物剂量 ， 但到达病变神经根的药量少 ， 所以经常没有疗效或疗效很差 ， 且不能准确判断疼痛来源的病变神经根 。而 SNRB 在影像引导下 ， 先经造影证实靶神经根 ， 然后将少量的高浓度药物直接注射到病变神经根周围 ， 目标性强 ， 准确性大 ， 安全性高 ， 同时可减少注射容量和药物剂量 ， 减少了药物不良反应和相关并发症的发生 16。SNRB 与 TFESI 相比较 ， 可降低高皮质醇血症 、高血糖及水潴留的发生率 ， 减少误入硬膜外腔 、血管的危险性 ， 从而避免硬膜外感染和粘连 17。SNRB 治疗效果受多种因素影响 ， 包括患

18、者的选择 、针尖位置是否准确以及阻滞剂的弥散范围等 。吴春根 18等在 CT 引导下背根神经节周围注射复方倍他米松治疗 76 例腰根性神经痛患者 ， 发现对比剂有三种分布类型 ， 分别为椎间孔神经根外侧分布型 ( 12 例 ， 16%) 、神经根周围分布型( 11 例 ， 14%) 和神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔型 ( 53 例 ， 70%) ， 结果显示对比剂在椎间孔神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔组疼痛缓解率较其他两组高 ， 推测原因可能为倍他米松不仅阻滞了脊神经主干 ， 同时阻滞了窦椎神经及疼痛感受器 。对比剂的分布类型除主要与针尖位置有关外 ， 还可能与局部硬膜外腔内的压力有关 ，

19、 对于腰椎间盘突出症和椎管狭窄病例 ， 对比剂很难弥散到炎性病变的部位 ， 一定程度影响了疗效 19。国内关于 SNRB 的文献报道过多地强调了它的治疗价值 ， 需要明确的是 ， 除了对于由可逆性炎症引起的根性疼痛患者 ， SNRB 术中注射类固醇和局部麻醉剂的混合液有较长期的治疗效果 ， 部分患者可免于手术治疗 。对于大多数临床或影像学诊断不明确的根性疼痛患者 ， SNRB 的主要价值在于寻找正确的致痛节段 ， 从而减少手术范围 ， 并预测手术治疗的效果 。SNRB 预测病变神经根的准确性受很多因素影响 ， 包括穿刺部位是否准确 、是否充分阻滞或过度注射等 。国内外文献报道 SNRB 确定正

20、确致痛节段的准确率在 31% 100% 之间不等 ， 究其原因 ， 大多数属于回顾性研究且样本量较小 ， 操作方法描述不详 ， 疼痛缓解标准设定不一 ， 仅对推测的致痛节段进行选择性神经根阻滞而未对其他节段进行试验性阻滞对照研究 ， 因而无法准确判断 SNRB 对神经根痛患者正确致痛节段预测的敏感度 、特异度 、准确度及阳性和阴性预测值 。Yeom JS 20等进行的前瞻性 、对照 、单盲研究显示诊断性选择性神经根阻滞的敏感度为 57%， 特异度为 86%， 准确度为 73%， 阳性预测值为 77%， 阴性预测值为 71%。大量文献证实 ， 在 SNRB 术中注射类固醇有很好的阴性预测价值 ，

21、 对有根性疼痛病史超过 1 年的患者 ， 若对 SNRB长期效果不好 ， 则他们进行手术治疗的效果也较差 ;相反 ， 若 SNRB 长期效果较好 ， 则他们手术治疗效果也佳 。综上所述 ， 影像引导下 SNRB 阻滞的目标性强 ，准确性大 ， 安全性高 ， 有助于确诊病变的脊神经根 。同时可减少注射容量和药物剂量 ， 减少了药物不良反应和相关并发症的发生 ， 是一种微创 、有效的治疗834 中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011， 17，( 7)方法 ， 可作为手术前最后的保守治疗手段 。参 考 文 献1 Macnab I Negative

22、 disc exploration An analysisof the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients J Bone Joint Surg Am， 1971， 53:891 9032 Masini M， Paiva WS， Araujo AS Jr Anatomicaldescription of the facet joint innervation and its im-plication in the treatm ent of recurrent back pain JNeurosurg Sci， 200

23、5， 49: 143 1463 Cavanaugh JM， Lu Y， Chen C， et al Pain genera-tion in lumbar and cervical facet joints J BoneJoint Surg Am， 2006， 88( Suppl) 2: 63 674 Mathis JM The pharmaceuticals and materials usedin common spin interventions Tech Vasc Interv Ra-diol， 2002， 5: 184 1855 Sasso RC， Macadaeg K， Nordma

24、nn D et al Selec-tive nerve root injection can predict surgical out-come for lumar and cervical radiculopathy: compari-sion to magnetic resonance imaging J Spinal Dis-ord Tech， 2005， 18: 471 4786 Bose K， Balasubramaniam P Nerve root canals ofthe lumbar spine Spine， 1984， 9: 16 187 Wagner AL Selectiv

25、e Lumbar Nerve Root Blockswith CT Fluoroscopic Guidance: Technique， Re-sults， Procedure Time， and Radiation Dose AJNRAm J Neuroradiol， 2004， 25: 1592 15948 Nakagawa M， Shinbori H， Ohseto K Ultrasound-guided and fluoroscopy-assisted selective cervicalnerve root blocks Masui， 2009， 58: 1506 15119 Hayn

26、sworth RF Jr Selective Nerve Root Blocks: ANew Technique Using Electrical Stimulation PainPhysician， 2003， 6: 517 52010 Houten JK， Errico TJ Paraplegia after lumbosa-cral nerve root block: report of three cases SpineJ， 2002， 2: 70 7511 McMillan MR， Crumpton C Cortical blindnessand neurologic injury

27、complicating cervical trans-foraminal injection for cervical radiculopathyAnesthesiology， 2003， 99: 509 51112 Takase K， Sawarmura Y， Laarashi K， et alDemonstration of the artery of Adamkiewicz atmulti-detector row helical CT Radiology， 2002，223: 39 4513 Stojanovic M， Vu T， Caneris O， et al The roleo

28、f fluoroscopy in cervical epidural steroid injec-tions: an analysis of contrast dispersal patternsSpine， 2002， 27: 509 51414 Narozny M， Zanetti M， Boos N Therapeutic effi-cacy of selective nerve root blocks in the treatmentof lumbar radicular leg pain Swiss Med Wkly，2001， 131: 75 8015 Vad VB， Bhat A

29、L， Lutz GE， et al Transforami-nal epidural steroid injection in lumbosacral radic-ulopathy: a prospective randomized study Spine，2002， 27: 11 1616 Eckel TS， Bartynski WS Epidural steroid injec-tions and selective nerve root blocks Tech VascInterv Radiol， 2009， 12: 11 2117 洪盾 ， 方向前 ， 范顺武 ， 等 选择性神经根阻滞

30、治疗腰神经根性下肢痛疗效观察 浙江医学 ，2004， 26: 673 67418 吴春根 ， 李明华 ， 程永德 ， 等 CT 引导下脊神经周围注射复方倍他米松治疗腰根性神经痛 介入放射学杂志 ， 2006， 15: 735 73719 童国海 ， 黄蔚 ， 陈玮 ， 等 CT 引导硬膜外皮质类固醇注射治疗坐骨神经痛的远期疗效评价 介入放射学杂志 ， 2005， 14: 287 28920 Yeom JS， Lee JW， Park KW， et al Value of di-agnostic lumbar selective nerve root block: a pro-spective controlled study AJNR Am J Neuroradi-ol， 2008， 29: 1017 1023中国疼痛医学杂志 编辑部 ， 北京海淀区学院路 38 号 ， 100191电话 : 010-82801712; 传真 : 010-82801705邮箱 : pain1712126 com投稿请登录 : www casp ac cn 在线投稿934中国疼痛医学杂志 Chinese Journal of Pain Medicine 2011， 17，( 7)