1、湖南儿科医疗联合体第7期疑难病例讨论患儿，性别男，年龄4月，因“咳嗽喘息10天，加重伴气促4天”于2017.08.20入院。临床表现：患儿于10天前出现咳嗽，为阵发性干咳，伴喘息，伴有喉鸣，咳嗽剧烈时并有阵发性面色发红现象，无发热，无气促发绀，起病后在家口服药物治疗（抗病毒口服液、小儿氨酚黄那敏颗粒、咳喘灵颗粒），无明显好转，4天前出现加重，伴有气促，无发绀，遂在当地A院住院治疗（具体诊治不详）4天，无缓解，咳嗽较前明显增多，遂到“A院”就诊，完善心脏彩超提示“先天性心脏病”，建议家属上级医院进诊治，为求进一步诊治至B院就诊。起病以来患儿精神反应一般，食欲差，睡眠差，哭吵不安，目前有腹泻，解黄
2、绿色稀水便，3-4次/天，小便量可。入院体查：SPO2: 90%.发育正常，营养不良，急性面容，自主体位，哭吵，神志清楚，查体不合作。肤色粉红，肤色全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无水肿，毛发分布正常，无溃疡。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，前囟平软，1.0cm1.0cm,无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜正常。咽部粘膜充血，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺
3、正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常湖南儿科医疗联合体对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，叩诊清音，呼吸规整，呼吸急促，可见三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点左乳线处,心尖搏动正常,无心包摩擦感。心率156次/分、心律齐、心音有力、各瓣膜区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，有传导、无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音活跃，8次/分，无震水音,无血管杂音。外生殖器无异常，肛周红，局部皮肤破损。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲
4、张、杵状指（趾），关节正常，下肢无浮肿。四肢肌力正常、肌张力正常，双侧肱二头反射正常、双侧肱三头肌腱反射正常，双侧膝反射正常、双侧跟腱反射正常，双侧巴氏(Babinski)征阴性，双侧克氏(Kernig)征阴性，布氏(Brudzinski)征阴性。肢端暖，CRT2秒.既往史：既往一般健康状态：一般。所患疾病：3月大小时有一次发热，肌注退热药物后好转。外伤史：无，手术史：无，输血史：无，食物、药物过敏史：无。长期用药史：无。传染病史：无。甲流接触史：无。死禽接触史：无。水痘、麻疹接触史：无。手足口病接触史：无。特殊药物、毒物接触史：无。动物抓咬伤史：无。2周前患儿堂哥有发热咳嗽流涕，有血小板减少
5、，当地医院考虑病毒感染，患儿与之有接触。平素多汗，吃奶有停顿，3月后每日加约30ml牛奶，需半小时余完成30ml牛奶。家族史：母亲有乙型肝炎病毒感染（患儿出生时在产科查乙肝三湖南儿科医疗联合体对半：大三阳，未规范孕检及复查），有贫血（原因未详查），父亲体健，有一个5岁的哥哥，平素体健，近一周稍有咳嗽，无发热、流涕。否认有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。否认家族中类似史。辅助检查：2017.08.20血常规：白细胞计数(WBC)10.29x109/L；中性粒细胞比值(NE)0.280比值；淋巴细胞比值(LY)0.650比值；血红蛋白(HGB)97g/L；血小板总数(P
6、LT)422X109/L；全血CRP(全血CRP)0.50mg/L；超敏肌钙蛋白(TNIU)0.01ug/ml。八项呼吸道病毒抗体：肺炎支原体(MP)弱阳性()。淋巴细胞亚群：；总T淋巴细胞(CD3+CD19-)(%)(CD3+CD19-(%)42.45；辅助/诱导性T淋巴细胞(CD3+CD4+)(%)(CD3+CD4+(%)27.34；抑制/细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+)(%)(CD3+CD8+(%)13.71；总 B 淋巴细胞(CD3-CD19+)(%)(CD3-CD19+(%)41.80 ； NK 细 胞(CD3-/CD16+CD56+)(#)(CD3-/CD16+CD56+(#
7、)810.09个/l；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(#)(CD3-CD19+(#)2302.81个/l。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)70.50IU/L；谷草转氨酶(AST)101.70IU/L；肌酐(CREA)12.60umol/L；肌酸激酶(CK)254.0U/L；乳酸脱氢酶(LD)460.0IU/L；降 钙 素 原 (PCT)0.07ng/ml ； N- 末 端 脑 钠 素 原(NT-proBNP)9033.00pg/ml，湖南儿科医疗联合体凝血全套：纤维蛋白原(FIB)114mg/dL。血沉(魏氏法)(ESR)2mm/h。胸片：1、肺炎；2、心影偏大，建议结合临床及超声。2017.
8、8.21呼吸道病毒抗原七项：副流感病毒3抗原(副流感3)阳性。尿常规：白细胞数(WBCUF)26.1/ul；上皮细胞数(EC.)28.0/ul；管型数(CAST.)10.8/ul；细菌(BACT)50.9/ul；小圆细胞数(SRC)20.1/ul。八项呼吸道病毒抗体：副流感病毒型(PIVs)阴性(-)；嗜肺军团菌(LP1)阴性(-)肺炎支原体(MP)弱阳性()；肺炎衣原体(CPn)阴性(-)；腺病毒(ADV)阴性(-)；呼吸道合胞病毒(RSV)阴性(-)；甲型流感病毒(INFA)阴性(-)；乙型流感病毒(INFB)阴性(-)。血气分析：红细胞压积(HCT)25%；二氧化碳分压(pCO2)46m
9、mHg；氧分压(pO2)110mmHg；游离钙离子(Ca+)1.54mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.53mmol/L；微量血糖(Glu)14.2mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)27.8mmol/L；钠离子(Na+)134mmol/L。淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞(CD3+CD19-)(%)(CD3+CD19-(%)42.45；辅助/诱导性T淋巴细胞(CD3+CD4+)(%)(CD3+CD4+(%)27.34；抑制/细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+)(%)(CD3+CD8+(%)13.71；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(%)(CD3-CD19+(%)41.80 ； NK
10、 细 胞(CD3-/CD16+CD56+)(#)(CD3-/CD16+CD56+(#)810.09个/l；总B淋巴细胞(CD3-CD19+)(#)(CD3-CD19+(#)2302.81个/l。湖南儿科医疗联合体肺炎支原体抗体滴度+免疫全套+结核抗体：免疫球蛋白M(IgM)1.28g/l；补体C4(C4)0.0631g/L；免疫球蛋白E(IgE)42.2IU/ML；补体C3(C3)0.475g/L。心脏彩超：先天性心脏病 室间隔缺损（膜周部）。肺动脉高压。主动脉右冠瓣脱垂。卵圆孔未闭。左心收缩功能正常范围。建议患儿病情稳定后到我科复查。2017.08.22血气分析：红细胞压积(HCT)23%；
11、血氧饱和度(SO2c)99%；二氧化碳分压 (pCO2)49mmHg ；氧分压 (pO2)130mmHg ；碱剩余ECF(BEecf)4.7mmol/L；游离钙离子(Ca+)1.42mmol/L；微量血糖(Glu)10.4mmol/L ； 碳 酸 氢 盐 (HCO3-)29.7mmol/L ； 钠 离 子(Na+)131mmol/L。痰培养结果正常。输血四项结果阴性。曲霉菌抗原检测(GM)0.136；真菌1-3-D萄聚糖(真菌D-萄聚)10pg/ml。2017.8.23血气分析：红细胞压积(HCT)19%；血氧饱和度(SO2c)91%；二氧化碳分压(pCO2)58mmHg；氧分压(pO2)63
12、mmHg；游离钙离子(Ca+)1.48mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.47mmol/L；微量血糖(Glu)7.9mmol/L ； 碳 酸 氢 盐 (HCO3-)34.3mmol/L ； 钠 离 子湖南儿科医疗联合体(Na+)127mmol/L。大便常规结果正常。血常规：白细胞计数(WBC)3.46x109/L；中性粒细胞比值(NE)0.363比值；淋巴细胞比值(LY)0.401比值；血红蛋白(HGB)70g/L；血小板总数(PLT)193X109/L；全血CRP(全血CRP)98.08mg/L。降钙素原(PCT)21.65ng/ml。血气分析：红细胞压积(HCT)20%；血氧饱和
13、度(SO2c)99%；二氧化碳分压(pCO2)52mmHg；氧分压(pO2)160mmHg；游离钙离子(Ca+)1.40mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.42mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)34.5mmol/L；钠离子(Na+)134mmol/L2017.08.24脑脊液常规及生化结果正常。血气分析：酸碱度(ph)7.48；红细胞压积(HCT)19%；血氧饱和度(SO2c)100%；二氧化碳分压(pCO2)46mmHg；氧分压(pO2)168mmHg；游离钙离子(Ca+)1.42mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.47mmol/L；微量血糖(Glu)7.4mmol/L
14、；碳酸氢盐(HCO3-)34.3mmol/L；钠离子(Na+)128mmol/L；二氧化碳分压校正(pCO2(T)51mmol/L；氧分压校正(pO2(T)183mmol/L。2017.8.25两次痰培养：肺炎链球菌，为敏感菌。血常规：白细胞计数(WBC)5.67x109/L；中性粒细胞比值(NE)0.459比值；淋巴细胞比值(LY)0.360比值；血红蛋白(HGB)73g/L；湖南儿科医疗联合体血小板总数(PLT)292X109/L。血气分析：酸碱度(ph)7.48；红细胞压积(HCT)18%；血氧饱和度(SO2c)99%；二氧化碳分压(pCO2)47mmHg；氧分压(pO2)145mmHg
15、；碳酸氢盐 (HCO3-)35.0mmol/L ；钾离子 (K+)3.3mmol/L ；乳酸(Lac)0.4mmol/L；钠离子(Na+)134mmol/L。2017.8.26脑脊液培养及血培养结果阴性。血气分析：酸碱度校正(PH(T)7.46；红细胞压积(HCT)21%；血氧饱和度(SO2c)99%；二氧化碳分压(pCO2)53mmHg；氧分压(pO2)105mmHg；游离钙离子(Ca+)1.39mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.45mmol/L；微量血糖(Glu)6.5mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)42.3mmol/L；乳酸(Lac)0.4mmol/L；钠离子(Na+)1
16、33mmol/L；二 氧 化 碳 分 压 校 正 (pCO2(T)60mmol/L ； 氧 分 压 校 正(pO2(T)125mmol/L；酸碱度(ph)7.51。2017.08.27血气分析：酸碱度(ph)7.50；红细胞压积(HCT)23%；血氧饱和度(SO2c)99%；二氧化碳分压(pCO2)59mmHg；氧分压(pO2)131mmHg；游离钙离子(Ca+)1.38mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.44mmol/L；微量血糖(Glu)6.6mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)46.0mmol/L；钾离子(K+)3.4mmol/L；钠离子(Na+)132mmol/L。2017.
17、08.28血气分析：红细胞压积(HCT)18%；二氧化碳分压(pCO2)63mmHg；湖南儿科医疗联合体游离钙离子(Ca+)1.44mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.46mmol/L；微量血糖(Glu)3.6mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)41.8mmol/L；钠离子(Na+)133mmol/L；二氧化碳分压校正(pCO2(T)72mmol/L；氧分压校正(pO2(T)119mmol/L。血常规：中性粒细胞比值(NE)0.606 比值；单核细胞比值(MO)0.108 比值；平均红细胞体积(MCV)74.8fl；红细胞计数(RBC)3.05x1012/L；血红蛋白(HGB)76g
18、/L；红细胞比积(HCT)22.8%；平均RBC血红蛋白量(MCH)24.9pg；血小板总数(PLT)471X109/L；全血CRP(全血CRP)13.24mg/L。电解质、肝肾功能、心肌酶、降钙素原：氯(Cl)85.40mmol/L；间接胆红素(IBIL)2.46umol/L；总蛋白(TP)47.60g/L；白蛋白(ALB)30.20g/L；球蛋白(GLO)17.40g/L；谷丙转氨酶(ALT)45.70IU/L；肌酐(CREA)11.40umol/L。凝血全套未见异常。2017.8.29血气分析：酸碱度(ph)7.50；红细胞压积(HCT)17%；血氧饱和度(SO2c)99%；二氧化碳分压
19、(pCO2)50mmHg；氧分压(pO2)141mmHg；游离钙离子(Ca+)1.39mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.45mmol/L；碳酸氢盐 (HCO3-)39.0mmol/L ；钾离子 (K+)2.9mmol/L ；钠离子(Na+)132mmol/L。心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（干下型，双向分流）（大动脉主干约9毫米，室间隔缺损约8毫米），卵圆孔未闭，肺动湖南儿科医疗联合体脉高压，主动脉弓流速增高，建议心脏CTA检查，左冠状动脉内径增宽，可见血彩充盈：细小分支瘘？，左心收缩功能正常范围，建议结合临床。胸部CT：1、VSD，房间隔情况请结合echo，肺动脉主干内径明显
20、增宽，主动脉弓峡部稍窄，建议结合临床必要时进一步检查。2、双肺肺炎并多发实变。心电图结果示：窦性心动过速，心电轴右偏。2017.08.30血气分析：酸碱度(ph)7.52；红细胞压积(HCT)22%；血氧饱和度(SO2c)100%；氧分压(pO2)161mmHg；游离钙离子(Ca+)1.41mmol/L；游离钙离子(Ca+(7.4)1.48mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)35.9mmol/L；乳酸(Lac)0.4mmol/L。2017.08.31血气分析：酸碱度(ph)7.52；红细胞压积(HCT)24%；血氧饱和度 (SO2c)100% ； 氧 分 压 (pO2)171mmHg ； 游
21、离 钙 离 子(Ca+(7.4)1.36mmol/L；微量血糖(Glu)7.0mmol/L；碳酸氢盐(HCO3-)30.2mmol/L；钾离子(K+)3.4mmol/L；钠离子(Na+)134mmol/L。血常规：中性粒细胞比值(NE)0.620比值；嗜酸粒细胞比值(EO)0.004比值；红细胞计数(RBC)3.27x1012/L；血红蛋白(HGB)85g/L；红细胞比积(HCT)26.4%；平均RBC血红蛋白量(MCH)25.9pg；红细胞体积分布宽度(RDW)16.5%。2017.09.01湖南儿科医疗联合体血常规：中性粒细胞比值(NE)0.820 比值；淋巴细胞比值(LY)0.126比值；嗜酸粒细胞比值(EO)0.003比值；红细胞体积分布宽度(RDW)16.0%。会诊目的：请各位专家讨论患儿目前如何进一步控制肺部感染及下一步治疗？
